围术期乳酸酸中毒的碳酸氢盐治疗

在临床麻醉中，会遇到患者动脉血液的pH值的改变，有时会引起患者血流动力学的变化，甚至我们使用常规的血管活性药物也不能很好的调节患者的血压，因此，对于掌握患者血液pH值的调节方法，对我们围术期管理患者有很好的帮助。

乳酸酸中毒可降低血清碳酸氢盐浓度，其幅度与乳酸盐浓度增加幅度相近。乳酸盐是一种可代谢的有机阴离子，当其被氧化时，将生成碳酸氢盐。因此，如果通过成功治疗基础疾病(如，休克患者恢复灌注)消除了乳酸生成刺激，则氧化过程将会代谢累积的乳酸盐，并再生成碳酸氢盐。这将纠正代谢性酸中毒和降低阴离子间隙。

外源性碳酸氢盐治疗乳酸酸中毒患者的作用存在争议。大多数专家认为，存在严重乳酸酸中毒和酸血症(动脉血pH<7.1)的重症患者适合使用碳酸氢盐治疗。由于左室收缩力下降、动脉血管舒张及对儿茶酚胺的反应受损，此类重度酸血症可能会引起血流动力学不稳定。

使用碳酸氢盐治疗乳酸酸中毒患者的一般方法如下

哪些患者应接受治疗–我们认为，当乳酸酸中毒造成重度酸血症(即pH<7.1)时，应开始碳酸氢盐治疗。若患者的酸血症不太严重(如，pH值为7.1-7.2)，但有重度急性肾损伤(即，血清肌酐升至2倍或以上，或者少尿)，接受碳酸氢盐治疗后可能不必再透析，还可能改善生存情况。

治疗目标–主要治疗是逆转基础疾病(如，休克)。对有乳酸酸中毒和重度酸血症的患者进行碳酸氢盐治疗时，目标在于维持动脉血pH>7.1，直至引起代谢性酸中毒的原发病程得到逆转。但如果患者有重度急性肾损伤，目标则是使动脉血pH≥7.3。

潜在危害–快速输注碳酸氢钠可能增加二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide, PCO2)、加速乳酸盐产生、降低离子钙浓度、增大细胞外间隙及升高血清钠浓度。几乎没有证据表明任何其他缓冲剂治疗优于碳酸氢钠治疗。

方法–对于存在乳酸酸中毒和重度酸血症的患者，如果其通气充足，我们会静脉快速输注1-2mEq/kg的碳酸氢钠。若30-60分钟后pH值仍低于7.1，则重复此剂量。

哪些患者应接受碳酸氢盐治疗

对于存在乳酸酸中毒和重度酸血症(pH<7.1且血清碳酸氢盐水平≤6mEq/L)的患者，我们建议使用碳酸氢盐治疗。

此外，我们建议，对于酸中毒不太严重(即，pH值为7.1-7.2)但存在重度急性肾损伤(即，血清肌酐升高至2倍或以上或者少尿)的患者，给予碳酸氢盐治疗。此类患者接受碳酸氢盐治疗后可能不必再透析，还可能改善生存情况。

如果pH≤7.1而血清碳酸氢盐水平>6mEq/L，则提示PCO2>20mmHg，这表明患者通气不足。此类患者有代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，快速输注碳酸氢钠可能加重呼吸性酸中毒。代谢性合并呼吸性的混合型酸中毒而出现重度酸血症的这些患者，可能需要机械通气，才能降低PCO2水平和升高pH值。

尚缺乏数据支持在pH值低于7.1时使用碳酸氢钠治疗。但是，我们建议这类患者接受该治疗，因为碳酸氢钠或许能治疗或预防下列酸血症不良临床反应，而这些不良临床反应都可引起血流动力学不稳定：

左室收缩力降低

心律失常

动脉血管舒张伴静脉收缩

对儿茶酚胺血管加压药的反应受损

治疗目标

治疗的主要目标是逆转基础疾病(如，休克、脓毒症)。组织缺氧可能会造成乳酸的生成大大增加，同时往往还伴随肝脏、心脏及肾脏对乳酸的代谢性清除下降。乳酸的产生过剩及利用不足联合起来可轻易抵消通过外源性补碱来增加血清碳酸氢盐浓度的任何尝试。事实上，补碱治疗可能会加速乳酸的产生。因此，除非可逆转引起乳酸过度产生的病理过程，否则外源性碳酸氢盐治疗的任何效果都是短暂的。

对存在乳酸酸中毒和重度酸血症的患者给予碳酸氢盐治疗时，我们的目标是在逆转引起代谢性酸中毒的原发病程之前，维持动脉血pH>7.1。重度急性肾损伤患者的动脉血pH值目标是≥7.3。

碳酸氢盐及替代药物治疗的潜在危害

碳酸氢盐治疗的潜在危害 — 快速输注碳酸氢钠会带来许多潜在的不良反应：

动脉血和组织毛细血管PCO2增加

乳酸产生加速

降低离子钙浓度

高钠血症

ECF容量增加

PCO2升高 — 输注的碳酸氢盐必须经过几个代谢步骤才能有效提高pH值。首先，与氢离子结合形成H2CO3。然后，H2CO3脱水形成二氧化碳(CO2)和水(H2O)。CO2必须通过循环和呼吸从其生成组织和机体清除。如果不能有效清除输注碳酸氢盐所产生的CO2，则由此导致的PCO2升高将会阻碍碳酸脱水分解，pH值也将不会升高。因此，充足的灌注和通气是有效应用外源性碳酸氢盐的必要条件。

即使通气充足，快速输注碳酸氢盐也可能会暂时性升高局部组织PCO2。CO2可轻易穿透细胞膜，因此即使动脉血pH值增加，这种组织PCO2升高也可能加重细胞内酸中毒。这种组织内与全身动脉血酸碱参数不一致的现象在循环衰竭患者中更明显。

乳酸产生加速 — 酸血症会通过抑制糖酵解而抑制乳酸生成，这个过程主要由磷酸果糖激酶活性降低所介导。因此，给予外源性碳酸氢盐以增高pH值可能会加速乳酸的产生。

对钙、钠和ECF容量的影响 — pH值升高可降低离子钙浓度，这可能会对心脏功能产生不良影响。碳酸氢钠常以高张溶液(8.4%)的形式输注，因此含50mEq碳酸氢钠的1安瓿50mL溶液(1000mmol/L)将使体重70kg的患者血清钠浓度升高约1mEq/L，ECF容量增加约250mL。