病例分享：如此小而淡的混合磨玻璃结节也会是浸润性腺癌！浸润性就得切肺叶吗？就得化疗吗？就必会转移复发吗？

前言：大家总觉得肺结节开出来病理浸润性腺癌就很可怕，总想着就必然会转移或复发。或许在磨玻璃肺癌横行的现如今，这个观念得改改了！既不能想着浸润性腺癌就得切肺叶、也不意味着浸润性腺癌就会复发或转移、更不是说只要浸润性腺癌就得术后辅助治疗以防止复发转移。我们可能得换个角度看问题：只要含磨玻璃成分的周围型小肺癌，管它是否浸润性，风险就都低，预后就都优良，调整心态，重新认识肺癌不单是患者的必修课，也是医生值得深思的。我们该如何科普、该如何进行临床思维、该如何针对肺癌的诊疗与时俱进、又该如何从内心深处对肺癌再认识？

病史信息：

患者，女性，本因糖尿病入院，检查时发现右下叶混合密度结节，再看2023年9月时的CT，此灶也已对有了的。所以考虑是肿瘤范畴，建议其手术。肿瘤指标正常，呼吸道症状不明显，也无其他异常表现。

影像展示与分析：

先看2024年8月的影像：

病灶出现，密度较淡。

有微小血管征，结节轮廓清楚，与胸膜贴得近，但未见明显胸膜牵拉凹陷。

小血管进入并穿行，病灶整体轮廓与边界清楚，胸膜间隙征存在。

病灶表面不平，轮廓较清，胸膜间隙征存在，密度欠均匀。

有点状高密度成分。

此层面最明显，有血管弯征，有微小血管进入，轮廓与边界清，灶内有实性成分。

血管贴边进入，灶内点状实性成分，整体轮廓清。

边缘区域密度较淡。

再看2023年9月时最明显层面：

当时就有存在，而且也已经有微血管征以及灶内实性成分。

临床考虑：

此灶如果首次发现，由于密度还低，尤其是磨玻璃成分与正常肺组织间的对比并不显著，是应该先随访观察或口服抗炎治疗后再复查对比再决定是否干预的。但此灶在2023年9月时就有，而且也是混合密度，轮廓与边界清，灶内有实性成分，微血管征也有，这便基本上是肿瘤范畴的了。从磨玻璃部分的密度来看，这种很淡的磨玻璃成分容易是不典型增生的阶段，但它一是有实性成分，二是有微血管进入。所以考虑时要二级，微浸润性腺癌可能性较大，至少应该是原位癌。对于是否要手术来讲，由于位置非常好，紧贴胸膜侧，楔形切除非常方便，肺组织切除很少，而继续随访虽说风险仍不大，但在混合密度与血管进入穿行的情况下，其实随访也不太可能长达5年或以上，若是2年内仍基本很可能进展并手术，则这种楔形切除即可解决的，倾向早点切了稳妥些。若暂时不开，则也可半年复查随访，再有进展再手术。

最后结果：

结友充分沟通并商量后，决定在杭州市第一人民医院胸外科，由叶建明团队予以进行手术。手术顺利，术后恢复良好。

病灶表面颜色略显灰白，质稍硬，未定位即可见到。

剖面灰白，质较硬。

术中快速切片报腺癌，部分浸润。

常规病理示：浸润性腺癌，贴壁70%，腺泡型30%。

感悟：

病理出来是浸润性腺癌，较术前的影像的判断略显严重。但是不是浸润就必得再切肺叶并清扫淋巴结呢？显然这种观念需要改变！在2024年版的中华医学会肺癌临床诊疗指南中，是这样描述的：JCOG0804研究提示，对于长径≤2 cm、CTR≤0.25的早期肺癌，手术方式以楔形切除为主（82%），非浸润性肺癌占97.7%，5年无复发生存率达到99.7%，且无局部复发事件。在CALGB140503研究中，亚肺叶切除组中肺楔形切除占比近60%，亚肺叶切除组5年无复发生存率和5年总生存率与肺叶切除组差异均无统计学意义。所以，在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，肺楔形切除可以用于外周型肿瘤长径2 cm以内的NSCLC。也就是说在肺门及纵隔淋巴结评估阴性的情况下，如此例这样实性成分占比不足25%，且长径在2厘米以内的非小细胞肺癌是可以楔形切除的。关键还是患者以及医生的理念，有没有转变过来，还停留在对传统肺癌的恐惧之中，不容易 接受磨玻璃肺癌不同于传统肺癌的观点。我总想，诚如此例这样边缘部分，又小又淡，实性成分又少，随访又几乎没有进展的早期肺癌，只要报浸润性腺癌，结果就将其整体下叶切除，是真的下不了手呀！我们不能死守指南的1A类证据的推荐，固执的认定早期肺癌的标准术后就是解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术。要知道导致确立这一30来年不变早期肺癌行肺叶切除的研究是怎么来说明肺叶切除好于亚肺叶切除的呢？在1995年Ginsberg教授回顾性比较了≤3cm T1N0非小细胞肺癌(NSCLC)手术方式对生存的影响，结果显示肺叶切除组患者的RFS和OS优于亚肺叶切除组，肺叶切除成为浸润性肺癌手术方式的“金标准”。

但毕竟过去的时间太久了，而且当时入组的是1982年，小于等于3厘米的早期肺癌。那是50年前的事了！那时候的CT清晰度如何？那时候有没有磨玻璃结节？那时候发现的肺癌多已经是晚期，偶然发现的早期的，也是实性病灶的呀。随访胸部CT的普及以及应用增多，清晰度越来越高，近十多年来大量检出的早期肺癌，虽然病理上也是肺癌，但病期上、生物学行为上应该与上世纪80年代是有巨大差别的！用那时候的研究结论指导现在的治疗，显然有些不合时宜。如果我们在观念上认可磨玻璃肺癌不同于传统肺癌，临床上许多焦虑不安与争论不一的随访或处理策略就可明显减少，就会更为统一。这有利于目前如此高发的肺结节的处理，也有利于规范与减少过度治疗。这也是与时俱进！