病例分享：肺多发结节临床决策病例分享——该开了没有到底怎么来定？

前言：肺结节考虑恶性范畴是否到了该手术的程度，真的不同医生会有不同的看法，许多结友到处问诊，弄到最后仍是一头雾水，搞不明显到底该不该开刀，还能不能随访。对于多发病灶则更乱！我们又该如何来进行临床决策考虑呢？今天以一例肺多发磨玻璃结节考虑多原发肺癌的患者为例，希望能阐述我们自己的思路，并供结友或同道们参考。

简要病史：

患者，女性，发现肺结节7月余，是两肺结节，没有症状。

影像展示与分析：

病灶1：右上叶结节

上图是2022年11月时的，病灶是磨玻璃密度，有血管进入，整体轮廓与边界清，边缘略显毛糙，考虑是肿瘤范畴的，原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

上图是2023年11月的，病灶无明显进展，当然也无好转吸收。

上图是2024年4月的，有血管贴边，轮廓与边界清，总体密度显得稍高，仍考虑原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。

连续层面上看，病灶出现，在靠背段还另有很淡的一磨玻璃结节，似见小的空泡征，也是要考虑广义上肿瘤范畴的，可能是肺泡上皮增生，或不典型增生。

病灶轮廓清，较小，边界清楚。

见有微小血管贴边。

边缘区域密度淡，但边界仍是较为清楚的。

病灶2：右上叶近水平裂结节

病灶微小，但也是磨玻璃密度，靠着水平裂，轮廓与边界清，考虑肺泡上皮增生可能性大，不能完全除外不典型增生。

病灶3：右下叶结节

2022年11月时病灶磨玻璃密度，表面不平，轮廓与边界清，没有实性成分。

2023年11月进有微小血管进入，边缘毛糙，整体轮廓与边界清，考虑是肿瘤范畴的，以原位癌功微浸润性腺癌可能性较大。

2024年4月时见小血管进入明显，表面不平，密度不太纯，微浸润性腺癌可能性较大。

连续层面看，病灶出现，轮廓较清。

有微小血管征，灶内中间密度稍低。

边缘毛糙，瘤肺边界清。

边缘区密度淡，但仍轮廓较为清楚。

右下局部放大后看，结节密度不均，表面有毛刺征，灶内有类空泡征，小血管进入并有异常增粗，边缘不平部分像小棘突征。考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌可能性较大。

病灶4：右下叶微小磨玻璃结节

右下近斜裂处结节，密度淡，轮廓清，但有微血管进入，考虑肺泡上皮增生或不典型增生可能性大。

临床考虑：

1、右肺多发结节（报告示双肺结节，左肺未见有临床意义的病灶，所以未展示）均为磨玻璃密度，主要病灶是右上叶的病灶1与右下叶的病灶3，尤其病灶3在局部放大的图像上看，密度不均，有血管进入并异常增粗，具有一定的风险，考虑微浸润性腺癌或浸润性腺癌。病灶1虽然持续存在，密度也不太纯，但一是随访没有明显进展，二是密度相对均匀，三是进入的血管未见显著异常增粗。所以风险上来说，病灶3最大，而病灶2与病灶4均风险还很小，病灶1处于中间位置，如果没有病灶3，病灶1仍可随访。

2、对于是否要手术以及处理哪几片的考虑来说，若没有病灶3，则均可随访。而正是由于病灶3的存在，它是有一定风险的，而既然要切除它，那么同侧又也在边缘部位的病灶1是可能考虑同期顺带切除的。而病灶2与病灶4过小，如果位置稍微靠中间点都不必切，反而多发的机制未明，追求一网打尽并没有多少现实意义，解决有风险的病灶才是最重要的。但这两个微小结节位置实在是太靠边了，如果不切，总觉得对不起结友，而若同时切了，并没有增加多少肺组织的损失。

3、即便是主病灶如病灶3，仍无纵隔窗可见的实性成分，楔形切除即可以了，所以尽量考虑均楔形切除，而不考虑肺段切除或肺叶切除，也不管最后病理出来是为原位癌，抑或微浸润性腺癌，甚至是浸润性腺癌的贴壁或腺泡型。

最后结果：

杭州市第一人民医院为其进行了手术，术前经过充分沟通并陈明各结节的考虑性质以及多发结节的处理原则和目前混乱不一的现状，结友考虑后同意右侧病灶均行楔形切除。

病灶1切面灰白，质较硬，肉眼看就是恶性的。

病灶2水平裂处结节非常小，切面略灰。

病灶3下叶主病灶，切面灰白，质硬，无包膜，有毛刺样，典型恶性的。

病灶4下叶靠斜裂的结节，切面略灰黑，质稍硬，也像恶性范畴的。

常规病理示：病灶1微浸润性腺癌，病灶2肺泡间隔增宽伴纤维增生；病灶3微浸润性腺癌，病灶4是原位腺癌。

感悟：

肺多发结节的处理时机把握以及手术方案或干预方式的选择，以及是否一次解决查出来的所有病灶真的太不一致了。因为肺癌诊疗指南只给出很原则性的意见，无法具体到个体不同的情况。而不同医生，包括不同专业以及同专业不同医院或同医院不同医生的理解与把握都会有差别。没有统一的标准答案！我想我们要把握的是以下几点：1、是否干预重点关注主病灶：主病灶不是只看大小，更要看密度以及血管进入有无以及穿行血管有无异常增粗。更关键的则是随访对比主病灶进展的有无以及程度；2、次病为处理与否与其所在的位置能否以较少的肺组织损失来解决是重要考虑因素：若是次病灶风险本就不高，位置又差，不必强求一并切除；位置差而又具一定风险，则可考虑暂时杂交消融控制，以后看有无复发进展再做打算；3、次病灶多发时仍主要看能不能同期较小的楔形切除来解决：只要跟胸膜有一定距离，要段切才能解决的次病灶，小而又淡时可以先留着再观察，有进或许进展非常慢的，等以后肺结节诊疗理念的改变或新的理论出现。即使几年后没有新的诊疗进展，当其进展到有风险再行手术，也仍不影响的。而如本例这种同侧多发，又都很靠边上的，顺带切了也是可选项。总体来说，要具体情况具体分析，关键要花心思详细考虑评估，真正站在患者角度看问题，并充分沟通如实说明病情，从而做出真正基础实际情况的选择。