高阶技术：采用瑞士奶酪模型的结构化方法，以减少填充剂注射的血管不良事件

Hey guys，今天作者学习中国台湾医生处理血管并发症的经验。有一大堆作者，大家可以看下图：

填充剂注射是世界上最流行的非手术美容手术之一。严重的不良事件，如失明、皮肤坏死（图1）、中风和感染，是填充剂注射的最坏情况。尽管填充剂注射过程中严重血管不良事件的发生率＜0.015%，但这些事件可能会造成毁灭性的后遗症。患者、医生和产品是填充剂注射的三个关键因素。任何这些因素的问题都可能导致并发症的风险增加，例如有缺陷的产品或没有解药的产品，再加上缺乏经验的从业者与患者沟通不畅。“盲目注射”，包括没有成像工具的身体失明和不了解面部解剖和安全注射原理，可能会导致注射诱导的失明。

图1

James Reason教授于1995年提出了一种瑞士奶酪模型，这是一种风险分析和管理方法。在这篇文章中，作者采用了这一概念来重新思考和概括填充剂注射的日常任务过程，并创建了一种结构化的方法来预防填充剂注射引起的严重血管并发症。

风险

填充剂注射的最坏情况让作者出乎意料。美国国防部长唐纳德·拉姆斯菲尔德的一句话“未知的未知”也很复杂。这些被称为“黑天鹅”，是不太可能和不可预测的不良事件。其他一些不良事件是“已知未知”、“未知已知”和“已知已知”，这些被称为“灰犀牛”，这表明危险是可能的和可预测的，但被忽视了，例如在没有采取安全回抽的情况下使用锐针注射隆鼻，或者不保持针头移动和在错误的平面上注射（表1）。应认识到填充剂注射的风险，以优化治疗结果并预防并发症。

表1

瑞士奶酪模型

瑞士奶酪模型是一种用于事故因果关系的风险分析和管理的模型，如2019冠状病毒病大流行期间的航空安全、工程、医疗保健和安全医院准备。该模型已被广泛接受，有时被称为“累积行为效应”。填充剂注射严重血管不良事件的瑞士奶酪模型表明，尽管危险和事故之间有许多防御层，但每一层都有缺陷，如果对齐，可能会导致事故发生。在作者提出的瑞士奶酪模型中，并排堆叠的四个切片分别是临床面部解剖、安全填充剂注射原理、实时成像和辅助仪器以及检查表的实施（图2）。采用这种瑞士奶酪模型的结构化方法，并通过封闭漏洞来加强上述四层防御，可以帮助避免这些严重的血管不良事件。

图2

面部解剖学知识

面部解剖学知识对于预防填充剂注射引起的严重血管不良事件非常重要，尤其是在血管危险区，包括眉间、鼻子、前额、泪沟，和鼻唇沟（表2；图3）。熟悉面部解剖结构对于瞄准目标平面进行隆凸和避免脆弱的血管至关重要。填充剂注射后的血管损伤会导致瘀斑、血肿、静脉穿刺、皮肤坏死的动脉内栓塞、失明、中风和海绵窦综合征的静脉栓塞。在前额和眉间的中央部分，中央血管，如中央动脉、中央旁动脉和滑车上动脉，由于覆盖的皮肤薄及其位置，容易受伤。根据之前的一项三维计算机断层扫描和解剖研究，眉间动脉主要位于皮下组织，深度为1.1至3.9mm。因此，作者建议在骨膜上层进行填充剂注射。眶上动脉和额外侧和太阳穴的颞浅动脉额支位于眉外侧一指宽的位置。之前的一项多普勒超声研究显示，滑车上动脉和眶上动脉位于1.0–2.0cm范围内，2.0–4.0cm以内距眶孔水平面中线分别为1cm。此外，滑车上动脉和眶上动脉分别位于额上缘的额肌浅部和深部。颞深动脉和颞中静脉的前支和后支在太阳穴垂直推注或水平扇形注射时应小心处理。先前对颞血管的计算机断层扫描研究表明，颞深动脉的解剖水平位于颞肌和骨膜层之间。颞融合线与颞深动脉前支之间的距离约为9.30mm，作者建议至少在远离颞融合线1cm处注射。

表2

在另一项计算机断层造影研究中，Wang等人提出了太阳穴区域的两个安全注射区域。鼻唇沟是人们最想解决的年轻化问题之一，面部动脉的变化很复杂。在一项超声研究中，Shen等人发现面部动脉最常见于真皮和皮下的鼻唇沟下方，并建议向骨膜深层注射比浅层更安全。不经意间，向面部动脉血管内注射填充剂会导致皮肤坏死甚至失明。填充剂相关失明由三种途径引起。首先，填充剂栓子反向流经眼动脉的分支，如滑车上动脉、眶上动脉和鼻背动脉。第二，眼动脉分支与颈外动脉系统之间的真正吻合来自颞浅动脉、角动脉和鼻侧动脉的额支。第三，眼动脉和静脉之间的动静脉分流位于眼眶和内眼角。因此，在注射到危险区域之前，应该有良好的原子知识（表2；图3）。

图3

安全注射原则

几项研究提出了避免血管不良事件的安全注射原则。Huang等人将这些原则组织起来，为从业者创造了一个新颖的“思维导图”。“CARES”的思维导图由五个缩写字母组成：“C”代表客户、钝针、共识和检查表；“A”用于抽吸测试、透明质酸酶解药、解剖危险区以及实时成像或其他仪器的辅助；“R”表示逆行注射技术；“E”表示低挤压力；“S”表示保持针头滑动和移动，缓慢注射，给予小份，非主要的灵巧手指帮助捏、保护、拉伸或按压。对于医生来说，这是一个简单易行的工具，可以在开始加注前记住安全注射原理，概括整个过程，提醒关键步骤，重新检查关键细节，防止疏忽。在注入填充剂之前，历史记录至关重要。例如，之前的手术干预和面部填充剂注射可能会改变血管的位置和模式，而之前的手术后的纤维化或疤痕组织可能会限制血管并硬化软组织，使皮肤容易受到血管不良事件的影响。为透明质酸注射制备解药，如透明质酸酶是非常重要的。此外，钝针对于填充剂注射中的扇形和线性螺纹技术是重要的。然而，它不能确保完全避免血管并发症，并且可能会产生一种虚假的安全感。即使使用钝针，也可能发生血管并发症。此外，直径<25G规格的钝针可能被视为锋利的针头，并可能在填充剂注射过程中造成血管损伤（表3）。

表3

已经提出了许多技术来预防填充剂注射期间的并发症，包括填充剂注射前的抽吸、逆行注射技术、缓慢进行小等分注射，以及使用非惯用手的手指在危险区域挤压血管或捏皮肤。抽吸是安全注射填充剂最受欢迎的测试之一，Tseng等人证明，如果使用正确的产品/针头组合，抽吸是有益的。然而，阳性抽吸程序的估计发生率为0.04%-0.9%。填充剂注射前的抽吸是否有利于预防意外的血管不良事件尚不清楚。Goodman等人解释说，不能依赖抽吸，因为抽吸的运动和假阴性结果会导致预防血管内注射的“虚假安全感”及其严重后果，主要关注的是抽吸测试中的假阴性结果。基于基本生物医学统计和贝叶斯定理，Huang等人报道称，抽吸试验灵敏度低，特异性高，具有阳性预测价值，重复使用可增加其灵敏度。该试验简单、廉价、快速，可容易地与其他安全措施相结合。据信，在填充剂注射之前的抽吸测试仍然是有价值的。

从业者给出的挤压力遵循Poiseuille流变学定律（Q=ΔPπr4/8  μL，Q：流体速度，ΔP：压差，r：针头半径，L：针头长度，μ：流体粘度），这表明在相同流速下，产品越厚（高G’和粘度μ）的针头越长越细，会产生更大的挤压力。因此，根据Poiseuille定律，并满足连续力学和流变学的假设，快速高压注射将使填充颗粒处于高能量和高速度下，增加破裂成有缺陷血管和血管内栓塞向远处扩散的风险。因此，强烈建议以低挤压力进行注射，并且该观点与上述缓慢注射的共识一致。在注射过程中，一次治疗一侧面部可以帮助作者密切观察是否出现皮肤苍白和网状紫癜，这表明发生了严重的血管事件。注射后立即监测剧烈疼痛或视力丧失30分钟-1小时和在治疗后一天联系患者进行随访对于识别急性或延迟的严重血管事件是重要的。

实时成像和辅助仪器

尽管面部解剖知识可以将风险降至最低，但血管的解剖分布可能因个体而异。作者永远不知道眼前患者的实际解剖变化。作者认为，静脉探测器、超声波和多普勒的实时成像可以弥合面部表面解剖与外科或尸体解剖之间的鸿沟。实时成像可以应用于许多美容手术，如面部和手背的填充剂注射、腋窝多汗症治疗、颏下充盈的注射脂解和埋线提升。多普勒超声可以显示面部结构的血管，尤其是动脉和平面。此外，通过透照的静脉检测设备可以防止意外静脉穿刺，并减少与注射相关的瘀伤。这是一种使用近红外光照射受试者皮肤的设备。近红外光以低吸收穿透皮肤和皮下组织。相反，它被血液吸收并形成一个阴影。因此，它可以揭示浅表血管，并帮助作者选择入口点，以防止静脉穿刺和瘀伤。此外，标记静脉可以指示伴随的面部同名动脉；例如，眶上静脉和面静脉可以被照亮并指示其同名动脉。因此，静脉探测器可以帮助确定填充剂注射的良好入口点和安全区域，并定义静脉体/血管体的边界，而与填充剂相关的栓塞发生在面部皮肤中。使用静脉观察器（Christie Medical Holdings，股份有限公司，孟菲斯，TN）和超声检查（Acuson X150）的两步方法™, Siemens Medical Solution USA，Mountain View，CA）已被设计用于协助填充剂注射。

总之，双实时成像对填充剂注射很有用。它的使用时间是在检查、指导和解决渎职行为的程序之前、期间和之后。建议对危险区域或频繁填充的面部进行双实时成像的注射前检查。这是有利的，因为它可以识别良好的进入点和相对安全的区域和解剖平面，但它耗时且有干扰。其实用性的局限性是由于设备依赖性、用户依赖性、患者依赖性和解剖结构依赖性问题而导致的假阴性成像；例如，不能检测到太小的血管。

图4

检查清单的实施

作者认为预防填充剂注射不良事件的最后一道防线是实施检查清单。制定和实施检查清单已在许多高度专业化的领域得到充分应用，如航空工业、建筑、金融和外科。这是一种快速而简单的方法，可以整合团队，提醒问题，避免危险，减少错误，提高绩效。根据安全注射的原则，创建了上述缩写为“CARES”的简明思维导图，以便于记忆、概括要点并迅速提醒关键步骤。此外，Gawande等人提出了一个手术安全检查表，以降低全球范围内的发病率和死亡率。因此，世界卫生组织2009年版的手术安全检查表进行了修改，并开发了一个包含19项的新版安全填充剂注射检查表。超时表示在开始手术或填充剂注射之前暂停。因此，检查表只需要1 min。理想的检查表应该简洁、方便且易于执行。在不小心的情况下，每个人都可能犯错误。作者认为检查表不是改变游戏规则的突破，但它是不可或缺的，应该遵循。在检查表的帮助下，可以一步一步仔细地进行填充剂注射，将疏忽的风险降至最低，并提高程序的安全性。瑞士干酪模型减少填充剂注射血管不良事件的建议总结如表4所示。此外，作者还提出了一个多风险分析模型，描述了瑞士奶酪模型在管理注射治疗风险方面的策略（图4）。

表4

参考文献

1. Huang YL, Chi CC, Chang SL, Hu S, Lee MC, Lu CW, Chung WH, Lin TM, Cheng CY. A structured approach with Swiss cheese model to reduce vascular adverse events of filler injections. J Cosmet Dermatol. 2023 Oct 20. doi: 10.1111/jocd.16038. Epub ahead of print. PMID: 37864302.