论著|经桡动脉入路行脑血管造影后发生早期桡动脉闭塞危险因素分析

摘 要

目的  探索经桡动脉入路（transradial approach，TRA）行全脑血管造影（digital subtraction angiography，DSA）后发生早期桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO）的危险因素。

方法  纳入2021年7月至2024年1月在复旦大学附属中山医院厦门医院接受TRA行DSA的患者，分为RAO组和非RAO组，收集患者的基本信息、桡动脉穿刺次数、预防桡动脉痉挛药剂中是否加入肝素等，分析及探讨其发生早期RAO的相关因素。

结果  一共543例患者纳入研究，术后24 h行上肢血管多普勒超声评估，其中RAO组32例，非RAO组511例。穿刺成功后未即刻鞘注预防桡动脉痉挛的药剂中加入肝素，桡动脉穿刺次数大于3次，使用11cm短鞘，使用Cordis裸钢针的患者，其RAO发生比率明显高于非RAO组（P<0.05）。多因素logistic分析显示，穿刺成功后即刻鞘注预防桡动脉痉挛的药剂中加入肝素（OR=0.076，95%CI: 0.018~0.321，P<0.001）、桡动脉穿刺次数小于3次（OR=0.245，95%CI: 0.111~0.541，P<0.001）、使用16cm长鞘（OR=0.195，95%CI: 0.067~0.564，P=0.003）、使用泰尔茂套筒针（OR=0.325，95%CI: 0.148~0.717，P=0.005）,可以减少术后早期RAO发生。

结论  鞘内注射肝素抗凝，用套管针提高穿刺成功率，使用16 cm长鞘，能显著降低DSA后早期RAO发生率。

关键词 脑血管造影；经桡动脉入路；桡动脉闭塞；股动脉入路；桡动脉痉挛

近年来，很多中心开展经桡动脉入路（transradial approach，TRA）行全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及介入治疗。TRA穿刺点并发症发生率低，手术总成功率不低于经股动脉入路（transfemoral approach，TFA）^[1-2]。但桡动脉管径细，穿刺时可能引起桡动脉痉挛（radial artery spasm，RAS）^[3]，术后还有发生桡动脉闭塞（radial artery occlusion，RAO)的风险^[4]，虽然常为无症状闭塞，但导致后续不能再将TRA作为血管通路。这是TRA尚未成为神经介入中首选血管通路的重要原因。目前神经介入中关于预防早期RAO的研究尚少，本研究对2021年7月至2024年1月在复旦大学附属中山医院厦门医院经TRA行DSA的患者的相关临床资料进行分析。探讨TRA后早期发生RAO的危险因素，尝试寻找针对性的预防措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象  纳入2021年7月至2024年1月在我院接受TRA行DSA的患者。入选标准：①术前行上肢血管多普勒超声检查评估桡动脉直径大于1.5 mm；②患者均为首次接受TRA入路行脑血管造影；③术前血小板、凝血功能无异常。排除标准：①有肝肾功能不全等造影手术禁忌者；②既往曾有桡动脉手术史者（如尿毒症透析血管内瘘术）；③TRA未能成功，改股动脉入路完成。本研究方案经本院伦理委员会批准（批文号：B2023-119），患者及其监护人对诊疗方案知情同意，并签署手术同意书。

1.2 资料收集  收集患者年龄、性别、基础疾病、是否鞘内注射肝素、桡动脉穿刺次数、桡动脉鞘管长度、使用穿刺针的种类等资料。

1.3 TRA行全脑血管造影中桡动脉穿刺置管手术流程 消毒铺巾，在桡骨茎突上约2 cm处桡动脉搏动最强处穿刺，随机选择裸钢针（Cordis公司，美国）或套筒针（泰尔茂公司，日本）穿刺桡动脉，随机置入11 cm、16 cm桡动脉鞘（其直径随机为4F、5F）。置鞘成功后即鞘注预防桡动脉痉挛的混合药剂（俗称：鸡尾酒。配方：硝酸甘油 200 mg+维拉帕米2 mg。本研究中部分患者未在鸡尾酒中加入肝素，部分患者在鸡尾酒中加入肝素钠2500 U）。进一步完成DSA，术中维持肝素持续滴注（每500 mL生理盐水+2000 U单位肝素，滴注速度约15~20滴/分）。术后统一使用TR-Band绷带压迫止血。

1.4 术后早期RAO判断标准  早期RAO定义：术后24 h彩超未见多普勒血流即确诊。注意观察患者有无上肢疼痛及皮温下降等临床症状。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 22.0行数据分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示；计数资料用例数（%）表示，分类变量用频率描述，采用χ2检验。偏态分布的计量资料采用M（QL，QU）表示，采用秩和检验。多重因素模型选择二元logistic回归，纳入组间差异具有统计学意义的变量，采取逐步回归法筛选变量，探讨发生RAO的相关因素。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料

一共543例患者纳入研究，其中男280例，女263例。根据结果分为RAO组（32例）和非RAO组（511例）。两组在性别、年龄、穿刺用时、是否合并高血压、糖尿病、高脂血症、是否使用4F或5F鞘、桡动脉直径是否小于1.8 mm等方面差异无统计学意义（P>0.05）。在鞘内注射肝素（χ²=20.031，P<0.001），穿刺桡动脉次数少于3次（χ²=13.8751，P<0.001），使用16 cm长鞘（χ²=11.074，P<0.001），使用套管针（χ²=8.4737，P<0.01）方面差异具有统计学意义。见表1。

Tab.1   Results of clinical data analysis of RAO patients versus non-RAO patients表1   RAO与非RAO患者临床资料比较结果

2.2 早期RAO的多因素logistic分析 将鞘内注射肝素、桡动脉穿刺次数、16 cm长鞘、套管针纳入Logistic回归方程，结果显示穿刺成功后鞘内注射肝素（OR=0.076，95%CI：0.018~0.321，P<0.001）、桡动脉穿刺次数小于3次（OR=0.245，95%CI：0.111~0.541，P<0.001）、16 cm长鞘（OR=0.195，95%CI：0.067~0.564，P=0.003）、套管针（OR=0.325，95%CI：0.148~0.717，P=0.005）是减少术后早期桡动脉闭塞发生率的独立危险因素（表2）。

Tab.2   Analysis of the multivariate logistic regression results from the early RAO表2   早期RAO的多因素Logistic回归结果分析

3 讨论

桡动脉穿刺置管总成功率可达96%^[5]，但桡动脉管径细，搏动弱，穿刺难度较股动脉大^[6-7]。冠脉介入相关研究发现早期RAO发生率为1%~10%，主要病理改变为桡动脉管腔内血栓形成^[8-10]。本研究中RAO发生率为5.89%，处于较高水平，这与冠脉介入和神经介入在手术步骤中存在差异有关。因穿刺置鞘过程易引起桡动脉痉挛（RAS），故常规会在鞘内注射预防RAS的“鸡尾酒”。冠脉介入治疗时常需要同步行支架置入术，故在“鸡尾酒”中加入5000~6000 U肝素做肝素化准备。神经介入行DSA时不需同期介入治疗，故常规仅将造影导管连接加入肝素的生理盐水进行持续滴注来维持术中肝素化，手术结束时即停止，而不会直接鞘注肝素^[11]。且在动脉中直接注射较大剂量肝素（大于4000 U）存在引起脑出血、甚至导致肝素诱导血小板减少症的风险^[12]。本研究发现，当“鸡尾酒”中未加入肝素时，早期RAO发生率明显升高，而加入肝素2500 U后，RAO发生率较前明显降低，且患者均未发生脑出血，穿刺点出血等并发症，这可能表明即刻鞘注肝素能抑制穿刺处局部血栓形成，改善局部血流，降低血栓形成风险。穿刺成功后动脉内鞘注肝素可能为冠脉介入早期RAO发生率相对较低的重要原因。

即使对于技术成熟的心内科医师，徒手触摸引导首次穿刺桡动脉成功率也仅为70%~85%^[13]，神经介入医师缺乏相关经验，首次成功率更低。桡动脉血管壁上含有较多α受体^[14]，多次穿刺及导丝置入刺激易引起RAS^[15]，导致后续穿刺置鞘困难甚至失败^[16-17]。穿刺次数增多还可加重血管壁损伤^[18-19]，使局部血栓形成，造成RAO^[20-21]。在穿刺针的选择上，Cordis针为裸钢针，多以Seldinger法行血管前壁穿刺，回血通畅后尝试置入导丝，但实际术中，由于桡动脉直径细，容易在扶持针头时引起针头移位，致后续置入导丝失败。泰尔茂穿刺针为套管针，透壁穿刺桡动脉才能使套管进入管腔，理论上可能增加血管壁损伤，但其同轴结构使得套管能较稳定地保持在管腔内，故首次穿刺成功率反较裸钢针高，笔者发现当桡动脉穿刺次数大于3次的患者，早期RAO发生率增高，这提示穿刺次数越多，局部血管壁损伤风险及血栓形成风险也随之增大，使得RAO发生率升高。彩超引导下行桡动脉穿刺，可将首次穿刺桡动脉准确率大大提高^[22]，尤其适合桡动脉搏动弱的患者^[23]。彩超引导还能显著减少血管穿刺次数^[24]，降低因穿刺不成功导致RAS甚至RAO的可能^[25-26]。但目前绝大多数中心尚不具备即时彩超引导穿刺的条件。快速掌握桡动脉穿刺技术及提高首次穿刺成功率，是减少RAO发生率的另一个重要因素，根据自身经验，笔者建议选择套筒针，采用透壁穿刺来提高首次穿刺成功率。

有报道发现桡动脉鞘管可阻断桡动脉正向血流引起RAO，鞘管越粗RAO发生率越高^[27]，但笔者发现RAO与使用4F或5F鞘无关，这可能与上肢存在桡、尺动脉双重血供，即使鞘管阻断部分桡动脉正向血流，也存在尺动脉代偿鞘管局部血液循环，报道还提示亲水涂层鞘管能在术中减少对穿刺点处桡动脉壁刺激，减少RAO发生率^[28]。我们发现11 cm鞘发生RAS及RAO的概率较16cm鞘明显升高，与相关报道一致^[29]。这可能是因为桡动脉血管壁上α受体多集中在桡动脉前中段^[30]，11 cm鞘置入时头端刚好到达桡动脉前段，16 cm鞘则能到达桡动脉中段甚至近肱动脉处，故11 cm鞘对桡动脉刺激较16cm鞘严重，增加了RAS及RAO发生率。

综上，本研究探讨了经TRA行DSA后发生早期RAO相关因素，由于学科间差异，既往冠脉介入中得出的RAO发生率较神经介入有出入，笔者初步研究发现，神经介入早期RAO发生率较高，可能与未在鞘内在注射肝素抗凝、桡动脉穿刺技术不熟练导致穿刺次数大于3次，术中使用11 cm短鞘、裸钢针有关，采取相应措施处理后，其早期RAO发生率得到显著降低。本研究仍存在局限性，其为单中心回顾性研究，标本数有限，不可避免存在选择性偏倚，术后使用同种方式进行止血，缺少压迫止血器械及方式对于RAO发生率的对照研究，病例数不足未能探索出行DSA中即刻鞘注肝素的时机及最佳剂量，这些仍有待收集更大的病例样本后进一步研究。

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【引用格式】吴剑，蔡然泽，齐飚，等. 经桡动脉入路行脑血管造影后发生早期桡动脉闭塞危险因素分析[J]. 中国神经精神疾病杂志，2024，50（6）：332-336.

【Cite this article】WU J,CAI R Z,QI B，et al. Incidence and predictors of early radial artery occlusion associated transradial approach[J]. Chin J Nervous Mental Dis，2024，50(6）：332-336.

DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.06.003