颈动脉夹层与青年脑卒中：请保护好你的脖颈！

论坛导读：颈部动脉夹层是导致青年卒中的重要原因。患者往往缺乏脑血管病危险因素。夹层往往由创伤诱发，颈部按摩也是不容忽视的诱因。随着血管内膜的撕裂，血液进入内膜下，导致管腔狭窄甚至闭塞，引起远端供血区域的灌注不足。血液中的内皮细胞激活凝血系统，易形成血栓，因此，动脉至动脉栓塞是血管夹层导致缺血性卒中的最可能机制。

J Orthop Sports Phys Ther. 2015 Jul;45(7):503-11. 

颈动脉夹层是一种导致脑卒中的罕见原因，约占所有卒中病因的2.5%，但却是中、青年人群脑卒中的主要原因，占45岁以下人群缺血性脑卒中病因的8%~25%。超过90%的颈动脉夹层是自发性的，或继发于轻微的创伤，如颈部按摩、举重、瑜伽、严重咳嗽等。颈部动脉夹层指各种原因造成颈部或颅内动脉内膜损伤撕脱，血液流入血管壁内，形成壁内血肿，使血管壁各层分离，进而造成血管狭窄、闭塞或形成夹层动脉瘤。当血肿累及内膜与中膜可造成管腔狭窄，当血肿聚集于中膜与外膜时可形成动脉瘤样扩张。根据颈部动脉夹层发生于颅内段和颅外段的差异，分为颅内动脉夹层（intracranial arterial disp，IAD）和颈部动脉夹层（cervical arterial disp，CAD）；根据CAD受累动脉的不同，主要分为颈内动脉夹层（internal carotid artery disp，ICAD）和椎动脉夹层（vertebral artery disp，VAD）。

中国卒中杂志, 2018, 13(02):176-179.

颈部动脉夹层占所有缺血性卒中的2%，在<50岁的成人缺血性卒中占25%。诊断平均年龄45岁，男性稍多。病理学涉及多因素，是合并症+环境诱因+基因共同作用的结果。夹层部位不同，危险因素不同。近期全身感染多见于颈内动脉夹层；微小外伤史多见于椎动脉夹层。

颈部动脉夹层多发于中青年人群。据我国的研究数据，颈部动脉夹层发病平均年龄大于40岁，也有平均年龄大于50 岁的报道；国外研究数据报道的颈部动脉夹层发病年龄相对较小。欧美的研究结果显示，CAD患者的平均年龄在40~50岁；墨西哥研究结果显示，CAD 患者平均发病年龄在35.5 岁。对于IAD，研究报道其发病的平均年龄更大。由于目前对IAD的研究较少，其年龄分布情况仍存在争议。

常规的脑血管病危险因素在多数颈部动脉夹层患者中并不常见，但一项针对CAD的多中心队列研究（Cervical Artery Disp and Ischemic Stroke Patients，CADISP）发现高血压是CAD的危险因素，需要重视血压的监测和管理；而高胆固醇血症、肥胖和超重则可能是CAD的保护因素。通过比较CAD和IAD的危险因素发现，相较于CAD，高血压、高龄与IAD相关性更强。约60%的CAD是原发的。

40%具有相关诱因，如打喷嚏、剧烈咳嗽、颈部按摩、体育活动（举重、羽毛球、高尔夫球、网球及瑜伽等）均有相关报道。颈部动脉夹层是引起青中年脑梗死的重要原因，即使是很普通的日常活动，也有可能造成动脉夹层的发生。包括颈部不正规按摩、理疗、过伸运动和颈部旋转等。尤其是颈部外伤，可导致颈内动脉或椎动脉的自发性剥离。这种类型的卒中很少见，仅引起约2％的缺血性卒中。然而，自发性颈内动脉或椎动脉剥离可能会导致约20%的45岁以下健康人群的卒中发作。这类卒中可影响所有年龄段的患者，尽管高峰发病年龄发生50岁左右，且女性比男性会早5年左右受到影响。

纤维肌营养不良的患者更容易发生CAD。某些特殊的解剖结构，如较长的茎突、高度迂曲的椎动脉或颈内动脉均被证实与颈部动脉夹层发生相关。头颈部血管介入手术可导致医源性的颈部动脉夹层。此外，遗传因素可能也在颈部动脉夹层的发生中发挥了重要作用。包括血管性埃勒斯‑丹洛斯综合征、马凡综合征、成骨不全症和洛伊迪茨综合征在内的多种单基因结缔组织疾病被认为与颈部动脉夹层相关。亚甲基四氢叶酸还原酶C677T多态性和Rs9349379［G］等位基因（PHACTR1）突变，也被证明会增加CAD发病风险。目前研究暂缺少对IAD特殊诱因的探索。

颈部动脉夹层初始可表现为非特异性症状：头痛、颈部疼痛、头晕、耳鸣；而无缺血性症状或局灶性症状（如颅神经受压）。3.1%的患者在夹层诊断前14天因可能相关的症状就诊于急诊，年轻患者和女性患者更有可能被漏诊。面部疼痛、头痛（≈65%）、颈部疼痛（≈50%），颈内动脉夹层疼痛可伴随Horner综合征（≈25%）、颅神经麻痹（≈12%）。颈内动脉夹层和椎动脉夹层可伴有搏动性耳鸣（≈8%）。Horner综合征主要的四个临床表现为：眼裂变小、眼球内陷、瞳孔缩小、面部无汗（四个表现均为病灶同侧）。这些都是由于头颈部交感神经通路受损引起。如发生卒中或颈创伤时。

颈部动脉夹层的诊断依赖于影像学观察到的“血管狭窄”“壁内血肿”“双腔征”“内膜瓣”“夹层动脉瘤”等征象。颈部动脉夹层的辅助检查包括头颈部动脉超声、CT、MRI及DSA。此外，影像学检查还能够观察到颈部动脉夹层引起的继发改变，如脑梗死、蛛网膜下腔出血、动脉瘤形成及动脉狭窄和闭塞等。近年来高分辨率磁共振成像（HR‑MRI）管壁成像技术进一步发展，为颈部动脉夹层的诊断提供了更充分的证据。

Current Opinion in Cardiology, 2015,30(6):603-610.

影像学征象提示颈部动脉夹层诊断：A、双腔；B、典型解剖部位呈锥形或火焰状闭塞；C、内膜瓣。D、假性动脉瘤。E、脂肪抑制T1上的壁间血肿。F，颈动脉成像双重壁血肿（白色箭头）为低回声结构，影响椎动脉（V3段）的动脉血流。G，CTA颈部的轴向源图像，患者左侧颈内动脉（ICA）完全闭塞，与夹层有关，显示环状征，颈动脉壁增强，颈动脉腔内有新的非增强血栓。这种迹象对于颈内动脉夹层来说是非特异性的，但表明是近期而非慢性闭塞。H，左侧椎动脉夹层患者的CTA颈部轴向源图像，血栓围绕发育不良但明显正常的管腔椎动脉，称为枕下皮征，涉及寰枕（V3）节段。

颈部动脉夹层的发生是危险因素、轻微创伤、解剖和先天异常以及遗传倾向相互作用的结果。对于年轻而无传统血管危险因素的卒中患者，颈部动脉夹层是一个十分重要及最为常见的原因。颈部动脉夹层可由颈部外伤引起。然而其普遍为自发出现，与微小的损伤及潜在的遗传、环境等因素相关。对于急性缺血性卒中青年患者应警惕血管夹层。对于超时间窗的急性缺血性卒中患者，进行灌注影像筛选，存在明显缺血不匹配时，行血管内治疗是获益的。初级卒中中心向高级卒中中心转诊模式值得推广。对发病6 h内的急性前循环缺血性卒中患者进行灌注筛查，但对存在目标缺血不匹配的患者进行血管内治疗可增加患者良好预后的比例。临床应开展评估和干预颈部动脉夹层的危险因素，以提前预防颈部动脉夹层的发生。诱发因素在颈部动脉夹层发生中不容忽视，应谨慎进行颈部按摩推拿、警惕颈椎外伤等机械触发事件；应尽量规避介入手术带来的医源性损伤，以期达到预防颈部动脉夹层发生的目的。

参考文献

• 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国头颈部动脉夹层诊治指南 2024[J]. 中华神经科杂志, 2024, 57(8): 813-829.

• Yaghi S, Engelter S, Del Brutto VJ, et al. Treatment and Outcomes of Cervical Artery Disp in Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke.2024 Feb 1. doi: 10.1161/STR.0000000000000457.

• Yaghi S, etal. Treatment and Outcomes of Cervical Artery Disp in Adults: A Scientific Statement From the American Heart Association. Stroke. 2024 Feb 1. doi: 10.1161/STR.0000000000000457. 

• Schievink WI. Spontaneous disp of the carotid and vertebral arteries. NEngl J Med. 2001;344:898-906.

• Fong KY, Cheung RT, Yu YL, Lai CW, Chang CM, et al. Basilar artery occlusionfollowing yoga exercise: a case report. Clin Exp Neurol. 1993;30:104-109.

• 周保宁, 化召辉, 夏磊, 等.  自发性颈动脉夹层临床特征及不同治疗方法疗效分析 [J] . 中华医学杂志, 2024, 104(5) : 337-343. DOI: 10.3760/cma.j.cn112137-20231007-00645.

• 杨冰, 董大伟, 关敏,等. 颈内动脉夹层并发远端栓塞所致青年卒中1例[J]. 中国卒中杂志, 2018, 13(02):176-179.

• Ortiz J, Ruland S. Cervicocerebral artery disp[J]. Current Opinion in Cardiology, 2015,30(6):603-610.