Curr Opin Anesthesiol：右美：儿科麻醉中的新型全能药物？
2017-11-06 王国庆 章赛吉 古麻今醉网
盐酸右旋美托咪啶（简称“右美”）是一种选择性α2肾上腺素能受体激动剂，它对α2肾上腺素能受体的亲和力是α1受体的八倍多。右美可经静脉、肌肉、皮下、鼻内、口腔粘膜、直肠以及口服等途径给药。
盐酸右旋美托咪啶（简称“右美”）是一种选择性α2肾上腺素能受体激动剂，它对α2肾上腺素能受体的亲和力是α1受体的八倍多。右美可经静脉、肌肉、皮下、鼻内、口腔粘膜、直肠以及口服等途径给药。
α2肾上腺素能受体分布于全身各处，其药理作用包括镇静、抗焦虑和镇痛作用。右美可阻滞心交感神经并增加心脏迷走神经紧张性引起心率减慢，同时作用于自主神经中枢可减少交感神经信号的输出，导致低血压。右美对外周血管的作用效果根据其浓度的不同而不同：低浓度时由于交感神经阻滞而血管舒张，高浓度时直接作用于血管平滑肌引起血管收缩。α2肾上腺素能受体的其他临床作用还包括抑制寒颤和改善利尿等，但其机制尚不清楚。随着右美在儿科麻醉中的研究越来越多，右美已逐渐应用于预防术后躁动、缓解术后疼痛、为有创和无创操作提供镇静条件以及阿片类药物撤药反应的管理等方面。因此，右美会不会成为儿科麻醉中的一种新型全能药物呢？
药效学研究
镇静
右美具有镇静作用，但在一般刺激下患者可觉醒，右美与阿片类、苯二氮卓类等其他镇静药物的区别是没有呼吸抑制。
麻醉
3-7岁儿童使用右美滴鼻（1-2μg/kg）后，在吸入七氟烷下完成气管插管时所需的MAC值可减少20-35%。青少年患者（12-21岁）在行脊柱融合手术术中联合使用右美（0.5μg/kg/h）可减少丙泊酚的泵注用量。在儿童全凭静脉麻醉中联合使用右美和氯胺酮已有报道，而且这两种药物组合的喷雾剂已作为3-6岁儿童的术前用药，同时研究还发现，使用右美（1μg/kg）和氯胺酮（1mg/kg）配伍的喷雾剂较单独使用右美（2μg/kg）或氯胺酮（2mg/kg）时的麻醉效果更佳。
镇痛
有研究发现右美可减少术中阿片类药物的用量。一项关于儿童、幼儿和新生儿围术期镇痛效果的meta分析指出术中使用右美可减少术后使用阿片类药物用量，并且可减弱疼痛强度但对术后恶心呕吐无明显作用。
心血管系统
儿童麻醉中使用右美，出现心率降低的现象具有剂量依赖性，减少右美的用量心率会恢复到正常范围。有研究在12名6岁以下的儿童中使用大剂量的右美（10分钟内给予2-3μg/kg，随后以1.5-2μg/kg/h泵注），其心率可降到低于50次/分，但其血压仍可维持正常。有研究发现使用胃长宁治疗大剂量右美引起的心律失常会导致严重持续性高血压，因此使用抗胆碱类或其他药物来增加心率不是必需的。
临床多用途药物
镇静
右美起初主要是经静脉途径给药，负荷剂量为0.5μg/kg在10-15分钟内输注完毕，随后以0.5-1μg/kg/h泵注。右美在手术室外的使用也逐渐增加，一篇包含13072名儿童（ASA1或2级）的系统综述指出使用右美镇静出现副作用的概率为3.6%，气道梗阻是最常见的副作用（0.27%），99.7%的儿童可达到满意的镇静效果。虽然使用右美有心动过缓的风险，但在儿童麻醉中预防性使用抗胆碱能药物来暂时性增加心率和收缩压并无好处，相反，先使用右美再用抗胆碱能药物可能会一过性增加儿童收缩压变化的幅度。
右美经鼻腔给药（滴鼻）已广泛应用于儿童放射学检查中。儿童行CT检查时采用右美滴鼻（2.5μg/kg）的镇静效果优于口服咪达唑仑（0.5mg/kg）。当水合氯醛（50mg/kg）镇静失败后，补充使用右美滴鼻以达到镇静效果的ED50在1-6月儿童中为0.4μg/kg，7-12月是0.5μg/kg，13-24月是0.9μg/kg，25-36月儿童为1μg/kg。右美滴鼻还可用于脑电图和听脑反应试验的检测（2.5-3μg/kg，30分钟后若需追加可予以1-1.5μg/kg），其平均起效时间是25分钟，平均镇静维持时间为107分钟。
清醒纤支镜引导插管
在清醒状态下行纤支镜引导气管插管需使用抗焦虑和镇痛的药物，如苯二氮卓类、丙泊酚、阿片类、α2肾上腺素能受体激动剂和氯胺酮等。有研究证实成人使用右美1.5μg/kg可行清醒纤支镜引导下气管插管，若再联合使用氯胺酮也可达到很好的插管条件，而在儿科麻醉中的相关研究也正在进行中。
术前镇静用药
儿童口服右美（4μg/kg）的起效时间较咪达唑仑（0.75mg/kg）更慢。一项针对于儿童使用右美和咪达唑仑比较的meta分析指出，使用右美的患儿与家长分离时的镇静效果更满意，还可减少术后躁动的发生，可减少追加镇痛药物的使用。
平衡麻醉
右美的使用可减少对镇静或镇痛药物的需求。右美在脊柱手术中有一定的优势，因为吸入麻醉药或丙泊酚会降低诱发神经电生理检测的阈值。在青少年（14-18岁）术中同时泵注右美和丙泊酚，可减少50%以上丙泊酚的用量，并产生适度的低血压，减少出血，同时不影响感觉和运动诱发电位。
与单一用药相比，在丙泊酚或右美的使用中加入氯胺酮可提供镇痛，更有气道保护作用，使心血管系统更加稳定。烧伤患儿换药时联合使用氯胺酮-右美和氯胺酮-咪达唑仑可产生镇静-镇痛的作用并且无明显副作用，但前者镇静效果更好并且对血流动力学影响更小。
术后恶心呕吐（PONV）
昂丹司琼和地塞米松仍是目前小儿麻醉止吐的主要治疗药物。一项关于成人妇产科手术中使用右美的meta分析显示在减少术后寒颤、瘙痒和疼痛评分方面，右美组优于安慰剂组，需要使用抗呕吐药物的概率也减少了，但这也可能跟右美的使用减少了术中使用阿片类药物相关，而非特异性止吐的功效。相关研究在儿科麻醉中较少。
术后躁动
七氟烷麻醉后使用右美可减少术后躁动的发生，术中注入右美（0.2μg/kg/h）后苏醒时间不会延长，但是在手术结束前5分钟单次静脉注入0.5μg/kg可能会延迟苏醒。
麻醉后寒颤
一篇关于成人的meta分析指出使用右美可减少麻醉后寒颤，儿童中也有类似报道。在治疗寒颤方面，与其他药物（如曲马朵）相比，在5分钟内注入剂量为0.5μg/kg的右美起效时间更快，但未见明显优势。
癫痫相关研究
对难以配合且需行脑电图检查的患儿予以镇静处理是有争议的，因为许多镇静、安眠和全麻药物会影响大脑的电活动。使用右美镇静会产生类似于睡眠Ⅱ期的脑电模式，并适度增加θ，α和β波的波动，因此，右美可为癫痫患儿提供适度的镇静。
区域阻滞
右美作为区域阻滞的辅助用药，可延长阻滞时间，提高阻滞效果。右美已逐渐应用在儿童骶管阻滞区域麻醉中，和芬太尼相比右美提供了更好的镇痛效果，副作用较少，延长了阻滞时间，其推荐剂量为1μg/kg，并且单次注入骶管中效果优于静脉给药。α2肾上腺素能受体激动剂联合区域阻滞麻醉药可延长外周神经阻滞的时间，这是一种右美的全身效应还是局部效应仍有争论。之前有研究认为行腹股沟斜疝修补术的患儿在髂腹股沟神经阻滞中加用右美可降低疼痛评分和术后躁动。
右美在儿童临床麻醉工作中已广泛应用，右美是一种很少兼具镇静和镇痛作用的药物，其在儿科麻醉中的优势和局限性仍需更多、更广泛、更科学的临床研究。虽然右美在麻醉药物中占有重要地位，但它不是一种新型的全能药物，作为一种重要的辅助药物，右美在儿童麻醉各领域中的关注度逐渐上升。
原始出处：
Sottas， Cedric E. Dexmedetomidine： the new all-in-one drug in paediatric anaesthesia？ Curr Opin Anesthesiol. Aug， 2017.
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