前降支弥漫性长段狭窄360°钙化，冲击波球囊扩张后顺利植入支架

钙化病变

病例介绍  

患者男性，80岁，胸痛、胸闷1月余加重1天伴有气短，伴有双下肢轻度水肿，为进一步治疗到我院急诊科就诊。急诊以“慢性心功能不全急性加重”收住入院。

3月在我科住院治疗，明确诊断为：①急性非ST段抬高型心肌梗死；②冠状动脉粥样硬化性心脏病；③Killip Ⅰ级；④轻度贫血；⑤2型糖尿病；⑥前列腺增生；⑦膀胱结石；⑧高血压病。经治疗好转后出院。

既往有2型糖尿病史10余年，口服吡格列酮二甲双胍片、阿卡波糖胶囊降糖治疗；高血压病史15年余，血压最高可达165/95mmHg，口服硝苯地平缓释片降压治疗。前列腺增生病史数年。

入院查体  

查体：体温36.5℃，脉搏105次/分，呼吸19次/分，血压139/92mmHg。

辅助检查  

急诊科（2024年5月5日）：

N端-B型钠尿肽前体测定 6573.7pg/ml。

肌钙蛋白T 0.063ng/ml。

钾 3.08mmol/L，钠 141mmol/L，氯 107.7mmol/L。

血清尿素 10.10mmol/L，血清肌酐 120.05μmol/L。

尿酸 345.24μmol/L。

肌酸激酶 105U/L，肌酸激酶同工酶 37.00U/L。

葡萄糖 15.71mmol/L。

白细胞计数 13.82×10⁹/L，血红蛋白 112g/L。

初步诊断  

1. 慢性心功能不全急性加重

        心功能Ⅲ级（NYHA分级)

2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病

        陈旧性心肌梗死

        不稳定型心绞痛

3. 高血压病2级（极高危）

4. 2型糖尿病

5. 轻度贫血

6. 低钾血症

2024年5月13日冠脉造影  

右侧桡动脉穿刺入路，5F多功能造影导管分别行左、右冠状动脉造影。

造影结果显示冠脉供血呈均衡型，左主干未见异常，前降支走行区钙化，近到中段弥漫性病变，最重处90%狭窄，前向血流TIMI 3级。第一对角支近到中段弥漫性病变，最重处80%狭窄，前向血流TIMI 3级。回旋支中段100%闭塞，前向血流TIMI 0级。OM1开口90%狭窄，前向血流TIMI 3级。

右冠状动脉斑块，后降支近段80%狭窄，前向血流TIMI 3级。后降支向回旋支提供侧支。

准备处理前降支病变。EBU指引导管，导丝到达前降支远端后先行IVUS检查提示：前降支长管状360°钙化，最小面积3mm²。

考虑到钙化严重，检查后结束手术，准备备好旋磨及冲击波球囊等器械后，择期处理。

2024年5月15日介入治疗  

采用比伐芦定。将比伐芦定冻干粉针250mg配制成50ml液体，以0.75mg/kg静推，术中以1.75mg/(kg·min)维持泵入。连续性血液净化(机器法)，有创性血流动力学监测(床旁)心排血量测定。

右侧股动脉穿刺，置入股动脉鞘管。导丝通过股动脉时遇到阻力，造影发现股动脉狭窄，更换超滑导丝后通过，并引导导管进入。

7F EBU 3.5导引导管至左冠脉开口，沿导引导管引入Runthrough导引导丝顺利通过前降支病变处至前降支远段，Sion导引导丝顺利通过D1对角支开口至远段，以2.0×20mm、2.0×20mm、2.75×12mm NC球囊扩张病变处。扩张后局部仍未充分扩张。

2.75×12mm赛禾冲击波球囊，4atm，4个周期40次。

冠脉内给予硝酸甘油注射液200μg测量冠脉病变长度及血管直径，沿导引导丝植入并释放3.0×36mm、3.5×24mm支架2枚。

沿导引导丝送入NC 3.0×15mm、3.5×15mm球囊支架内扩张，使支架完全覆盖病变，充分贴壁。

最后造影及术后IVUS显示支架膨胀良好，血流3级。

术毕拔出动脉鞘管，封合器止血，局部压迫器压迫止血，安返病房。

观察桡动脉穿刺点有无出血点、血肿形成，余无特殊。

常规复查心电图、血RT，给予水化治疗。

药物治疗  

给予抗感染：

注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠输液泵静点 4.5g q12h；

左氧氟沙星氧化钠注射液输液泵静点 0.5g qd，治疗1天后，请临床药学室会诊后改为美罗培南 1g tid 微量泵泵入。

纠酸：

碳酸氢钠注射液 250ml qd 输液泵静点。

预防应激性溃疡：

注射用艾司奥美拉唑钠 40mg bid 输液泵静点；

注射用泮托拉唑钠 40mg bid 输液泵静点。

升压：

重酒石酸去甲肾上腺素注射液 8mg qd 微量泵泵入；

盐酸多巴酚丁胺注射液 180mg bid 微量泵泵入。

扩冠：

硝酸甘油注射液 10mg q12h 微量泵泵入。

改善心功能：

冻干重组人脑利钠肽 0.5mg bid 微量泵泵入；

左西孟旦注射液 12.5mg qd 微量泵泵入。

抗凝：

依诺肝素钠注射液 0.4ml st 皮下注射。

利尿：

托拉塞米注射液 20mg ad 静脉注射，维持水及电解质及酸碱及血糖平衡。

抗血小板聚集：

阿司匹林肠溶片 100mg qd 口服；

硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 口服。

降脂：

阿托伐他汀钙片 20mg qn 口服。

总结  

1. 冠脉钙化是经皮冠脉介入治疗（PCI）中非常棘手的病变，也是介入医生最具挑战的疾病之一。血管内冲击波技术的出现，为广大术者拓宽了复杂、严重钙化病变诊治的新思路，是目前唯一有效处理深层钙化的治疗技术。本例手术是新疆巴州人民医院心血管科首次使用冲击波球囊“击碎”冠状动脉严重钙化病变，为一位严重冠心病患者打开生命通道，冲击波球囊的使用进一步丰富了本院处理钙化病变的工具箱。

2. 冲击波球囊只对钙化的病变发生作用，而对正常的血管组织无不良影响。具有操作简单、并发症少的优点，具有很好的安全性和有效性，适用于处理环形钙化、深层钙化和钙化结节等多种钙化病例。

3. 《经皮冠状动脉腔内冲击波球囊导管成形术临床应用中国专家建议》对于冲击波球囊的规范化应用以及指导临床实践具有重要意义，有助于最大程度地发挥新技术的作用。随着冲击波球囊临床循证的不断丰富、适应证的不断拓展，将进一步改写我国钙化病变治疗路径，实现创新器械为广大患者带来的获益。