专访王晖教授：慢乙肝治疗中，如何实现临床治愈与预防 HCC ？| 第六届东方感染病-肝病会议 2024

慢乙肝是一种全球性的公共卫生问题，其治疗目标不仅包括病毒学控制，更重要的是实现临床治愈和预防HCC的发生。以临床治愈和预防HCC为目标的慢乙肝治疗策略涵盖了早期筛查与诊断、积极的抗病毒治疗、密切监测与随访、生活方式的调整以及多学科合作等多个方面。这些综合措施的实施有助于提高治疗效果，改善患者的生活质量和预后。

近期，在2024 第六届东方感染病-肝病会议上，来自上海交通大学附属瑞金医院王晖教授针对《以临床治愈和预防HCC为目标的慢乙肝治疗策略》内容进行了精彩分享。梅斯医学紧跟学术前沿，特邀王晖教授深度解读从诊断到治愈：慢乙肝诊疗全程策略及创新突破。

梅斯医学：目前，在慢乙肝治疗中，以实现临床治愈及预防HCC为主要目标的最新治疗策略有哪些？ 

王晖教授：首先，要积极地进行抗病毒治疗。目前抗病毒治疗的方案主要包括一线核苷（酸）类药物，比如临床上常用的恩替卡韦、替诺福韦及艾米替诺福韦等。这些药物能够有效地抑制病毒复制，减少肝脏的炎症活动。除此之外，还可以使用聚乙二醇长效干扰素。研究显示，核苷（酸）类药物可以降低约50%的HCC发生风险。相较于核苷（酸）类药物，使用聚乙二醇长效干扰素后5年的HCC累积发生率小于1%。对于接受过核苷（酸）类药物治疗的患者，若符合特定条件，联合使用聚乙二醇长效干扰素可以提高部分患者的临床治愈率，且优于单一使用核苷（酸）类药物。关于新药研发，慢乙肝治疗领域出现了新的希望，例如表面抗原清除的siRNA技术、CRISPR技术、治疗性疫苗、先天性免疫激活剂、凋亡抑制剂、单克隆抗体、免疫检查点抑制剂、T细胞免疫调节剂等，这些新药及其联合应用正处在临床研发阶段，期待为患者带来更优的治疗效果。

值得注意的是，在慢乙肝患者的长期随访过程中，特别需要注意HCC的监测与管理，需要重点关注HCC高风险人群，包括但不限于肝硬化和肝癌家族史患者、乙肝和丙肝病毒感染者、年龄大于40岁的男性、有黄曲霉素暴露史的患者、以及有代谢相关因素的患者，这些患者应进行定期的影像学检查及肝功能和病毒相关指标的监测，以实现早期发现和及时治疗。

除此之外，生活方式的改善同样非常重要，比如戒酒、戒烟、保持健康的饮食和适当的运动，同时加强相关并发症的管理，比如脂肪肝、高脂血症、糖尿病等代谢相关疾病的管理，这有助于延缓肝病的进展，并降低HCC的风险。总之，积极的抗病毒治疗、新药的研发、定期监测与生活方式的调整相结合，将有助于提高慢乙肝患者的治疗效果和生活质量。

梅斯医学：在现有的治疗方案中，哪些疗法被认为是最有潜力达到临床治愈？
 
王晖教授：现有治疗方案中，核苷（酸）类药物因其强大的病毒复制抑制能力而备受推崇。聚乙二醇长效干扰素则兼具抗病毒和免疫调节的双重作用机制。多项研究证实，联合使用聚乙二醇长效干扰素的治疗比单用核苷（酸）类药物能够进一步提升乙肝的临床治愈率。对于已经接受过核苷（酸）类药物治疗的患者，联合使用聚乙二醇长效干扰素48周后，表面抗原的清除率可以超过50%。此外，对于慢乙肝孕妇产后联合使用聚乙二醇长效干扰素和替诺福韦治疗，结果显示表面抗原的清除率可以超过40%。因此，以聚乙二醇长效干扰素为基础的治疗方案是目前临床实践中非常有潜力的方法，能够帮助乙肝患者达到临床治愈的目标。

梅斯医学：对于已经发生HCC的慢乙肝患者，治疗策略有哪些调整和优化？
 
王晖教授：对于HCC患者，首要任务是进行肿瘤的精确分期，并依据分期结果制定相应的治疗方案。同时，乙肝的抗病毒治疗至关重要。已确诊HCC患者，若先前没有接受过抗病毒治疗，应启动快速强效的核苷（酸）类药物治疗，如恩替卡韦、替诺福韦或替诺福韦艾拉酚胺等。在病情得到有效控制后，如果患者的总体状况允许，可以考虑加入聚乙二醇长效干扰素进行治疗，以进一步减少HCC的复发风险，实现抗病毒治疗与HCC治疗的有机结合。

同时，对患者进行密切监测和随访非常重要，包括乙肝病毒学监测、肝功能监测、影像学检查等。具体而言，定期监测乙肝病毒学指标，确保病毒得到良好控制。通过肝功能监测评估肝功能状态，及时调整治疗方案，并借助影像学检查等一系列手段对患者的抗病毒治疗以及肝脏肿瘤治疗进行相关评估。对低病毒血症需要给予密切关注，了解其发生发展及控制情况，以便及时调整治疗方案。此外，借助多学科团队的合作，包括感染科、肝病科、肝外科、移植科、放射科、肿瘤科、影像科、超声科等，实现多学科协作，以优化支持治疗和并发症管理。在生活方式改善方面，鼓励患者保持乐观的心态，改善生活方式，如戒酒、戒烟、健康饮食、适量运动等，以实现最佳治疗效果，改善预后和提高生活质量。

梅斯医学：您能谈谈从发现感染乙肝到实现临床治愈的整个过程吗？有哪些关键节点？
 
王晖教授：乙肝的早期筛查和诊断至关重要。对于有乙肝家族史的患者及其家属，应定期进行乙肝病毒检测及乙肝血清标志物监测。一旦诊断出乙肝，应及时启动抗病毒治疗。在制定治疗方案时，需要综合考虑患者的乙肝病毒血清标志物、生化学指标、血清学参数、血常规及肿瘤标志物的情况，并结合影像学检查（如超声、腹部CT或MRI）以及肝脏硬度检测结果，同时评估是否存在相关家族史或代谢性疾病等因素。

在治疗过程中，需要进行抗病毒疗效及不良反应的监测。对于没有肝硬化的患者，每6个月进行一次监测，包括病毒学、血清学、肝硬度和影像学检查，以及肿瘤标志物检测。对于肝硬化患者，每3个月进行一次监测，必要时还需要进行CT或MRI的检查，以早期发现HCC。此外，密切监测治疗过程中的不良反应，包括早期的肾脏功能监测。

当然，在治疗过程中，根据患者的表面抗原（HBsAg）水平和病毒载量（HBV-DNA）及时识别优势患者，例如，表面抗原水平低于1500 IU/mL，且HBV-DNA检测结果为阴性的患者。对于这些优势患者，可以考虑采用核苷（酸）类似物联合干扰素的治疗方案，以帮助患者实现表面抗原的清除，进而达到临床治愈的目标。同时，还需要关注抗病毒治疗的疗效，如果出现低病毒血症，应及时调整治疗方案。