说话瓣膜的呼吸机应用

本节将介绍如何在机械通气中放置发声阀。接受气管切开和机械通气的患者通常很难与临床工作人员、朋友和家人沟通。在进行初次气管切开时，成年人通常会插入带袖套的气管切开插管。带气囊的气管切开插管允许气流通过气管切开插管进出，并阻止大量气流通过上呼吸道。发声需要通过声带和上呼吸道的气流，因此接受气管切开和气囊充气的患者会失声（不发声）。上呼吸道气流减少会导致许多其他生理并发症，这些并发症将在气管切开并发症部分中讨论。在机械通气时重新发声的一种方法是通过给气囊放气并使用发声阀。  

Passy-Muir 瓣膜和 Montgomery Venitrach 是仅有的两家生产经 FDA 批准用于机械通气患者的说话瓣膜的制造商。这两种瓣膜都可以与机械通气装置串联放置。这两种瓣膜在设计和优点上的差异可以在说话瓣膜部分中阅读。最显著的区别是 Passy-Muir 瓣膜是一种偏置关闭位置瓣膜，不会泄漏，可恢复气道正压。  

Passy-Muir 瓣膜在吸气时打开，在吸气结束时关闭，并将呼气通过声带重新引导至鼻子和嘴巴。由于这种独特的设计，气管切开管内会保留一柱气，防止分泌物在管内积聚。Mongomery Venitrach 是一种开放位置的瓣膜。由于需要呼气来关闭阀门，因此气流会从气管切开处泄漏出来。

放置发声阀前，气囊必须完全放气Passy-Muir 瓣膜可与完全放气的气囊、无气囊气管切开术或有孔气管切开术导管一起使用。如果存在气囊，则必须将其完全放气。如果气囊未放气，患者将无法呼吸。

一些临床医生不愿在患者接受机械通气时对气囊放气的患者进行管理。一些医生可能不愿在气囊放气时尝试管理机械通气，因为他们担心无法维持足够的通气。在一项针对患有神经肌肉疾病的“无法脱机”机械通气患者的研究中，Bach 报告称，104 名患者中有 91 名在气囊放气或使用无气囊气管切开插管的情况下都能充分通气 (Bach & Alba, 1990)。儿科患者通常使用无气囊气管切开插管进行通气，以减少气囊充气的并发症。  

试用发声瓣膜的理想患者是清醒、警觉并试图表达的人。  团队合作可以尽早引入发声瓣膜并大幅增加其使用率（Cameron T 等人，2009 年；Speed 等人，2013 年）

在机械通气期间使用 Passy-Muir 瓣膜的好处

Passy-Muir 瓣膜可能有助于脱离机械通气。尽管瓣膜最初发明时的主要目的是用于说话，但后来人们意识到了许多其他好处。自 Passy-Muir 以来 吸气结束时阀门保持关闭状态，不会有空气通过气管切开术管漏出，恢复更正常的生理机能。  机械通气期间的其他好处 包括：恢复气道正压、促进呼吸机脱机、可能改善氧合、恢复咳嗽反射、促进分泌物管理、改善吞咽并可能减少吸入、改善嗅觉和味觉并促进感染控制。

Sutt, L 等人 (2016) 证明使用 Passy-Muir 瓣膜可改善机械通气患者的通气情况。研究人员测量了呼气末肺容量和呼气末肺阻抗，并报告称使用 Passy Muir 瓣膜后肺复张情况有所改善 说话瓣膜。即使在移除瓣膜后，肺复张改善仍能维持至少 15 分钟。研究人员将这种维持归因于上呼吸道阻力恢复正常，因为在 Passy-Muir 瓣膜就位的情况下，呼气是通过喉部和上呼吸道进行的。 

在生活质量和言语方面，一项回顾性研究表明，使用机械通气的患者报告称，无法沟通会引发不安全感、恐惧和恐慌以及焦虑，导致难以入睡和休息。据报道，由于沟通困难而导致的孤立比任何直接与气道相关的问题更严重，并且比疼痛、吸气和呼吸困难更严重（Bergbom- Engberg，I & Haljamäe H.，1989）。通过提供沟通手段可以减少这种挫败感。最近的一项研究报告称，一旦能够使用发声阀进行口头交流，接受气管切开术的 ICU 患者的满意度和生活质量就会提高。 

机械通气期间放置说话阀的程序

在放置发声瓣膜之前，请先获得医生的医嘱，以便与机械通气同时放置发声瓣膜。为使患者舒适地更换呼吸机，最好制定一个协议来指定呼吸机设置更改。一些机构在撤机协议中使用发声瓣膜来简化流程并确保评估所有患者。  

查看图表，了解可能导致上呼吸道呼气困难的任何信息，例如声带麻痹、上呼吸道水肿、肉芽组织或气管狭窄。临床医生应始终检查气道通畅性，但如果患者无法忍受发声阀，则需要考虑这些因素。

说话瓣膜和呼吸机的更换需要医生的医嘱。 

在容量控制中检查 PIP 和呼气潮气量。这是“气囊放气前 PIP”和“气囊放气前呼气潮气量”。

Passy-Muir建议在容量控制通气模式下增加潮气量 (TV)，直到吸气峰值压力 (PIP) 与气囊放气前的压力相匹配。这可确保气囊放气时肺泡通气量充足。增加输送潮气量可能是一种暂时的调整，直到咽喉肌肉恢复力量。400cc 是建议的最大额外容量。

 只能增加指令呼吸次数。在压力控制通气中，压力通常不需要增加。

PEEP 可在回路内提供持续气流。这会使患者难以闭合声带，并且在气囊放气时会感到不舒服，从而导致咳嗽和呼吸机自动循环。Passy-Muir 还建议关闭呼吸机输送的 PEEP，因为 Passy-Muir 阀门可恢复生理 PEEP。   

带发声阀的呼吸机报警器

在使用阀门之前、期间和之后，必须重新评估所有呼吸机警报，以进行适当的调整。呼出的气体不会返回呼吸机，因为所有呼出的气体都会通过上呼吸道重新引导。低容量警报可能会发出警报，因为呼出的气体不再通过气管切开术插管和回路输送回来。一些警报可以调整或静音，以停止不必要的警报。

但是，高压和低压警报应保持完好并进行适当调整，以检测并提醒护理人员断开连接、患者疲劳或气道峰值压力变化（Passy-Muir, Inc）。如果特定呼吸机上没有低压警报，则可以设置外部低压警报。将高压和低压警报设置为与气道峰值压力（上下 5-10cmpO）紧密相关对于患者安全非常重要。  

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