他汀减量不减效！联合用药使75%患者降脂达标

美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）均建议：对于确诊的动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）患者使用高强度他汀类药物治疗，以将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，俗称“坏胆固醇”）水平较基线至少降低50%。由于老年ASCVD患者使用高强度他汀的疗效和安全性临床数据比较有限，因此在实践中临床医生可能会减少使用高强度他汀类药物。中等强度他汀类药物联合依折麦布或可作为新的替代治疗选择，但关于其与高强度他汀单药的疗效和安全性方面差异的证据仍不明确。

近日，Journal of Internal Medicine发表一项研究表明，在老年人群中，相比于高强度他汀类药物单药治疗，中等强度他汀类药物联合依折麦布可达到相当的降低LDL-C水平的作用，且发生他汀类药物相关肌肉症状风险更低。

截图来源：Journal of Internal Medicine

SaveSAMS试验是一项在韩国11家医学中心开展的前瞻性、多中心、开放标签、随机对照试验，纳入年龄≥70岁的ASCVD患者561例，平均年龄76.9岁。研究人员将患者以1：1比例随机纳入中等强度他汀联合用药组（5 mg瑞舒伐他汀+10 mg依折麦布，279例）和高强度他汀单药组（20 mg瑞舒伐他汀，282例）。基线时，中等强度他汀联合用药组和高强度他汀单药组的中位LDL-C水平分别为119.5 mg/dl和117.0 mg/dl。

研究主要终点为他汀类药物相关肌肉症状（指使用他汀类药物治疗后，出现与运动无关的新的肌肉症状，如肌痛、肌肉痉挛、肌肉僵硬和无力）阳性率，定义为他汀类药物相关肌肉症状指数评分≥7分。结果显示，中等强度他汀联合用药组和高强度他汀单药组的他汀类药物相关肌肉症状阳性率分别为0.7%和5.7%（OR=0.12，95%CI：0.03~0.53，P=0.005）。关键次要终点方面，中等强度他汀联合用药组和高强度他汀单药组达到LDL-C＜70 mg/dl（1.8 mmol/L）（通常认为大剂量他汀类药物治疗后LDL＜1.8 mmol/L，LDL-C下降＞50%可进一步降低ASCVD风险）的患者比例分别为75.4%和68.7%，但差异无统计学意义（OR=1.40，95%CI：0.93~2.12，P=0.110）。

▲中等强度他汀联合用药组（蓝色）和高强度他汀单药组（橙色）在他汀类药物相关肌肉症状阳性率（a）、LDL-C＜70 mg/dl的患者比例（b）的差异（图片来源：参考文献[1]）

此外，治疗6个月时，中等强度他汀联合用药组总胆固醇（TC）水平显著低于高强度他汀单药组（124.0 mg/dl vs. 129.0 mg/dl，P=0.025）；中等强度他汀联合用药组新发糖尿病患者显著少于高强度他汀单药组（7.1% vs. 15.9%，P=0.027）。

安全性方面，两组均未观察到肌病和横纹肌溶解。中等强度他汀联合用药组有1例患者因他汀类药物相关肌肉症状中止治疗，但两组均无一例患者因与他汀类药物相关肌肉症状无关原因而停止治疗。

总之，本次研究结果显示，在老年人群中，中等强度他汀类药物联合依折麦布可达到与高强度他汀类药物单药治疗相当的降低LDL-C水平作用，且他汀类药物相关肌肉症状发生率更低。研究结果支持使用5 mg瑞舒伐他汀联合依折麦布，作为老年ASCVD患者的降脂治疗新选择。

参考资料

[1] Cha JJ, Kim JH, Hong SJ, et al. Safety and efficacy of moderate-intensity statin with ezetimibe in elderly patients with atherosclerotic cardiovascular disease. J Intern Med. 2024 Dec 22. doi: 10.1111/joim.20029.