Lancet：一例疑似急性心肌梗死

2009年4月，一名33岁男性因突发性胸部憋闷、呼吸困难、左肩部疼痛及睡眠时出冷汗前来 急诊科就诊。患者曾于1个月前因出现间歇性胸部不适、低热及流感样症状在门诊就治。当时在胸导联和下壁导联的心电图（ECG）上显示ST段广泛性抬高，超 声心动图未显示典型的心包炎表现。其他医疗史无特殊意义。

检 查血压123/75mmHg（1mmHg≈0.133kPa），心率70次/min。与前次相比，ECG提示ST段进行性抬高，尤其在下壁导联更为明显。 胸部X线检查显示一肿块位于左肺门处。三维超声心动图显示一大的异质性肿块累及左心室侧壁和肺动脉（附图A）。为排除急性冠状动脉综合征而行急诊冠状动脉 造影，此检查可显示受累血管。胸部CT显示邻近心包膜的左前纵隔处有一7cm×5cm×6cm的分叶状异质性肿块，伴多灶性中心低密度影。实验室检查除甲 胎蛋白（13μg/L）和β–HCG（57U/L）外均处于正常范围。

附图  纵隔精原细胞瘤的三维超声心动图和活检标本

（A. 超声心动图；B. 组织病理学显示肿瘤细胞有丰富的透明细胞质、大细胞核及突出的核仁；C. PLAP染色后表现）

开胸术显示肿瘤从纵隔直接浸润至左肺、主动脉、前胸壁及主肺动脉干。切除标本（附图B、C）的组织病理学确诊为精原细胞瘤。在入院第20天开始给予博来霉 素、依托泊苷及铂类（BEP）化疗。2d后超声心动图随访显示肿瘤有部分萎缩。ECG未再显示有ST段抬高。从2009年6月至8月，又给予了6个疗程的 BEP化疗。在确诊后4个月和6个月行胸部CT随访均未发现肿瘤复发。2009年12月末次随访时，患者未再出现症状，亦无肿瘤复发的证据。

纵 隔是性腺外生殖细胞肿瘤最常见的原发部位，而最常见的纵隔生殖细胞肿瘤为成熟畸胎瘤，其次为精原细胞瘤，后者占恶性亚型的大多数（25%～40%） [1]。患者可出现胸骨下疼痛、呼吸困难、体重减轻、吞咽困难或发热等症状。肿瘤可延伸至心包膜或纵隔可造成心包渗出从而引起ECG改变[1–2]。尽管 原发性心脏肿瘤的影像学与病理学表现并不明确[3]，心外肿块的详细表现却主要受限于单个病例报道。纵隔肿瘤的超声心动图特征已有描述[4]，但尚无生殖 细胞肿瘤的参考标准。经胸壁或食管进行超声心动成像是识别纵隔肿块的主要手段。在急诊情况下，当肿瘤引起压迫症状甚至出现心包填塞时，依赖床旁超声心动成 像就非常关键[5]，而更为完善的成像通常还需要CT或MRI。当成像结果不足以确诊时，还需要三维超声心动图以进一步确定肿瘤组织及其与毗邻结构的关 系。随着多维超声心动图的进展，对心血管结构的表现、功能及血流动力学特征的认识已得到很大改善。本例患者的原发性纵隔精原细胞瘤已累及主要心脏结构，三 维超声心动图成功显示出精原细胞瘤的详细结构、特征及其与毗邻结构的关系。虽然目前可以得到治疗，但这类生殖细胞肿瘤的治疗指南仍在不断进展。因此，早期 诊断对于患者长期存活将非常重要。

参考文献

[1] Nichols CR. Mediastinal germ cell tumors. Clinical features and biologic correlates. Chest, 1991, 99: 472–79.

[2] Tarin N, Farre J, Rubio JM, et al. Brugada-like electrocardiographic pattern in a patient with a mediastinal tumor. Pacing Clin Electrophysiol, 1999, 22: 1264–66.

[3] Grebenc. Primary cardiac and pericardial neoplasms: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 2000, 20: 107–03.

[4] D'Cruz IA, Feghali N, Gross CM. Echocardiographic manifestions of mediastinal masses compressing or encroaching on the heart. Echocardiography, 1994, 11: 523–33.

[5] Kiffer JD, Sandeman TF. Primary malignant mediastinal germ cell tumors: A literature review and study of 18 cases. Australas Radiol, 1999, 43: 58–68.

来源：Yau-Huei Lai, Jui-Peng Tsai, Jen-Yuan Kuo, 等. A mimicker of acute myocardial infarction.Lancet. 2010; 375: 1318.（史敏 译）