01 概 述 1、急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多、有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。 2、经皮冠状动脉介入治疗(PCI):是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。 02 心梗4步急救法 一般来说，心绞痛发作时间超过30分钟仍不缓解，应高度怀疑心梗！这时尽快就医，切忌强忍，不要错过心梗救治的黄金120分钟！ 1、拨打120，找人帮忙 心绞痛是心梗的典型症状，患者一旦心梗发作，这时候应该马上拨打120急救电话，等待救护车的到来，切忌坚持步行回家或步行去医院就诊。心梗患者可以在原地休息，最好是让患者平躺并且保持安静，不要让患者受到刺激。2、硝酸甘油等抢救药物冠心病患者建议常备硝酸甘油等急救药品并随身携带。怀疑出现了心梗时，可以让患者舌下含服硝酸甘油、速效救心丸、丹参滴丸等药物进行急救。要注意硝酸甘油每次只能含服一片，症状不能缓解的，五分钟后可以再含服一次，连续用药最多不能超过三片。注意：硝酸甘油不能随便吃，注意血压监测，血压较低不能使用。 3、就近找能做冠脉支架的医院 选择能做冠脉支架的最近的医院！如果在偏远的地方，预计2小时不能到达可做冠脉支架的医院，就选择最近能溶栓的医院。 Q1 心肌梗死最佳的治疗方法 答：1.药物溶栓。用药物紧急溶解新发血栓，优点：方便。缺点：开通率不高，容易大出血。 2.冠脉介入治疗。优点：开通率高。缺点:急诊手术难度大，基层各地方不容易普及。 冠脉介入治疗具体类型有：（1）血栓抽吸；（2）支架植入术；（3）药物球囊扩张术；（4）可吸收支架植入术。 3.冠脉搭桥。难度大，创伤明显，急诊不容易开展。 Q2 冠状动脉支架植入术的发明者 答：1976年，德国医生安德里亚·格隆茨戈（Andreas Gruntzig）在美国心脏学会大会上首次提出，可以把一个微小的支架装进血管，把狭窄的部位撑开，血管就可以重新畅通。在此之前，世界医学界治疗冠心病患者，主要是血运重建，这是一种外科手术，需要开胸才能完成，因为成本和风险过高，一直难以普及，尤其对于急性心肌梗死的患者来说，搭桥术的时间远远超出缺血心肌的承受度，人们迫切需要一种替代方案。 Q3 冠状动脉支架植入术的适应症 答：1、冠心病患者如果冠脉造影显示冠状动脉狭窄大于70%，有临床症状； 2、不稳定性心绞痛、卧位性心绞痛、梗死后心绞痛； 3、稳定劳力性心绞痛，药物治疗效果差，生活质量差； 4、局限的静脉桥血管病变、 闭塞性病变； 5、用于PTCA中发生急性或濒临闭塞等。 Q4 冠状动脉支架植入术的优缺点 优点：直接在病变处植入支架，保持血管通畅。 Q5 冠状动脉支架植入术的流程 1、建立“通道”。 首先，我们需要建立一个通道，进入到血管中去。通常是类似打针一样，用特殊的针直接穿刺血管。比较常见的是选择手腕上的桡动脉或者大腿内侧的股动脉。 2、放入导丝。 然后，顺着针放进金属丝，这时针便可以退出，留着金属丝在血管里。以这根金属丝为骨架，医生放入鞘管，将血管撑出一个通道，由此便可以顺着通道将导丝和导管一路深入到心脏去，直到抵达冠状动脉。 3、血管造影。 在一路抵达目的地的过程中，医生需要通过 X 光透视来观察情况，也需要通过导管推入 “造影剂”， 在 X 光下清楚显示血管，找到病变部位。 4、放入球囊、支架。 顺着导管，医生将一个包裹了金属支架的球囊送入病变部位的血管，将球囊充气，用大约 10 倍大气压的压力将金属支架撑开，支撑住狭窄部位。 以上便是心脏支架植入的主要过程。虽然看起来并不复杂，但是对于医疗机构和医师能力要求是非常高的。特别是对于已经发生心肌梗死、病情危重、需要急诊的病人，能否最快时间开通梗阻的血管，是挽救患者生命健康的关键。 Q6 冠状动脉支架植入术支架的类型 答：1.金属裸支架（BMS）：金属裸支架作为人体的异物，置入之后会产生不同的刺激影响。由于金属材料本身的性质，在血液中无法避免出现金属腐蚀、金属离子永存体内、血管内凝血系统激活、平滑肌细胞再生并且细胞基质沉积等问题；也可能引发血管的炎症反应，机械积压导致血管内膜损伤。经统计发现，金属支架置入后血管再狭窄的发生率为 20%～30% 。 2.药物洗脱支架（DES）：在金属裸支架基础上增加药物涂层与能抑制血管内膜增生的药物（如雷帕霉素、抗增生类如紫杉醇、抗血栓类等）、抗体或基因，支架植入后在其病变血管中释放，从而防止血管再狭窄的发生。 3.生物可吸收支架（BRS）：包括天然生物材料支架、人工合成高分子材料支架、复合材料支架。其应用前景尚缺乏数据支持，有待进一步研究。 Q7 国产支架与进口支架对比 答：支架虽然是高科技产品，但本身也是一种商品，就如同汽车、电视机一样，有国产和进口的区别。价格并不是选择的唯一标准，合适更重要。 选择原则主要包括以下几种情况： 狭窄血管的管腔直径：进口支架最小的直径为2.25mm，而国产支架最小的直径为2.5mm，进口支架在细小血管上有优势。 血管的迂曲程度：目前普遍认为进口支架的通过性比国产支架好，因此在血管迂曲程度较高时可考虑选用进口支架。 如果不存在上述特殊情况，可根据自身经济情况自由选择国产支架或进口支架。 Q8 合金支架和不锈钢支架的对比 答：在支架的材质上，支架有医用不锈钢、钴铬合金、钴基合金等区别。 合金材质支架较不锈钢支架具有更优异的强度（支撑力更好）和X射线显影性（更适宜检查操作），厚度比不锈钢支架薄20%~30%，这就使得其输送能力更加出色，从而降低支架再狭窄率。 另外，不锈钢材质是不能接受核磁检查的，这也大大制约了不锈钢支架的使用。 Q9 药物涂层支架与裸支的区别 答：根据支架是否覆盖药物，还分为了金属裸支架与药物洗脱支架。药物洗脱支架=金属裸支架+药涂层，药涂层能有效抑制支架内膜增生，从而降低支架内再狭窄的发生，但同时需要更长时间的双联抗血小板治疗。 目前通常都使用药物洗脱支架，对于出血风险高危的患者会选用裸支架，减少双联抗血小板时间，降低出血风险。 Q10 冠状动脉支架植入术的双抗药物 答：双抗，指双联抗血小板治疗（DAPT），即联合使用两种不同作用机制的抗血小板药物。 常见的双抗搭档主要是指阿司匹林+氯吡格雷或者阿司匹林+替格瑞洛。 1、阿司匹林：环氧合酶抑制剂的代表药物，通过不可逆地抑制血小板内环氧化酶-1（COX-1）防止血栓素A2（TXA2）形成，从而阻断血小板的聚集，抑制血栓形成，为首选抗血小板药物。 临床上阿司匹林多用于预防心脑血管疾病。 2、氯吡格雷：P2Y12受体拮抗剂，主要通过选择性地与血小板表面的二磷酸腺苷（ADP）受体结合从而不可逆地抑制血小板聚集 3、替格瑞洛：一种新型的P2Y12受体拮抗剂，与 P2Y12受体可逆性结合，无需经肝脏代谢激活即可直接起效。 与氯吡格雷相比，其特点为起效快、抗血小板作用强且可逆。 Q11 急性ST段抬高型心肌梗死病人，能不能不做急诊介入手术，仅用药物把血管堵塞疏通？ 答：能，但不是首选治疗方案，首选方案一定是急诊介入手术（时间窗内的病人）。急性心肌梗死一般都是严重冠脉动脉粥样硬化基础上不稳定斑块突发破裂或侵蚀后形成的血栓堵塞冠状动脉病变（如下图）。溶栓药物只能溶掉血栓，不能解除冠脉严重狭窄。另外，目前常用的溶栓药的溶通率只有50-70%左右。所以，目前国内外的指南都一致推荐时间窗内的病人首选急诊介入手术，只有在2小时内无法转运至能介入手术的医院才考虑溶栓，而且溶栓后也需要尽早转到介入医院行介入手术。 Q12 急性ST段抬高型心肌梗死病人放了支架，是不是万事大吉？冠心病就治愈呢？ 答：急性心肌梗死病人病情危重，放完支架不代表病人脱离生命危险，后期还有支架内血栓、心梗后心衰、恶性心律失常、严重的感染、心脏室壁瘤、心脏破裂等风险。仍需严密监测生命体征，及时处理相关并发症。冠心病是个可防可控但不能治愈的进展性疾病。支架起不到治愈冠心病的作用，支架只是解决冠脉局部管腔狭窄最有效的方法之一。所以，积极的进行药物治疗和改善生活方式才是最基本的。如果诊断了冠心病，无论放不放支架，都需长期服药。 Q13 急性ST段抬高型心肌梗死病人放了支架，支架还能取出来吗？ 答：对于大多数情况是不能的。支架是高压嵌入到血管内壁的，而且一段时间后完全被血管内膜所包埋，与血管形成了一个整体，所以这种金属支架丝是永久遗留在体内的。不过，也有一种生物可降解支架上市，是一种高分子材料做成的，一段时间后可以完全降解吸收成血管结构，体内不会存留任何异物。 Q14 金属支架在体内会发生排异、过敏吗？ 答：早期支架的材料以不锈钢为主，目前更多的支架材料是钴、铬、镍、槔等合金，这些金属的组织相容性都非常好，很多的医疗植入物都采用这些材料，比如骨科常用的固定板、关节等，几乎不会发生排异。所谓的支架术后过敏，最常见的是支架植入后对必须用的药过敏，比如阿司匹林、他汀等，并不是金属过敏。真正金属过敏的发生是极其罕见的。 Q15 支架植入血管后，会不会到处跑（移位），或者掉出来，是不是不能运动？ 答：支架植入是用高压球囊（16-26 个大气压）把金属支架丝挤压嵌入血管内膜斑块组织内的。刚刚植入时，支架金属丝的血管一面是暴露的，一般 3 个月后就可以完全包埋在血管壁内，即使剧烈活动、突然的体位变化、剧烈咳嗽等都不可能会引起支架移位。 Q16 冠脉支架有寿命吗，需要多少年后更换呢？ 答：冠脉支架没有寿命。如果支架植入成功，患者的预防控制做得好且不是容易增生的特殊体质（也就是说支架不发生血栓或再狭窄的副作用），那可能一辈子就是畅通的；但如果放完支架，症状好转，但没有规范服药，不积极预防，就有可能随时会发生血栓事件，出现再次心梗或支架内再狭窄，支架也就基本废了。 Q17 冠脉支架术后，能做磁共振吗？ 答：第一代支架是不锈钢的，核磁共振的强磁可能会有一定的影响，但目前更多的支架是钴铬合金、镍槔合金、高分子可降解材料等，核磁不会对其造成影响。所以目前推荐，市面的支架可以在 1.5T 磁共振场强下进行检查，不受影响。 Q18 某音上说现在有了取出血栓技术，也有了旋磨、激光、超声消融等打通血管技术，是不是就再也不需要支架了？ 答：网传很多溶栓、取栓、旋磨、激光、超声等新的冠状动脉开通技术的动画，而且大多还夸张地说：再也不需要支架了，支架医生要失业了。取栓、抽栓技术早就应用于临床，但对象也必须是血栓，不能是斑块。旋磨、激光、超声消融技术等确实是消除斑块的技术，这些新的技术可以把血管内膜的斑块碎化分解成比血细胞还小的颗粒碎片（一般小于 10 微米），随血流冲走或被吞噬细胞吞噬，或者使斑块气化消失。但是这些技术的实施，仍不能使血管达到原有的血管直径，也不能使血管内膜光滑如初，而且这些操作都是通过瓦解内膜来完成的。也就是说仍然有血管内膜的损伤和残余的狭窄，这就仍然需要支架来完成最后的任务。所以这些新技术是针对冠脉病变的复杂程度应运而生的，是开通血管的不同利器，它们并不能代替支架。 Q19 支架术后多久需要复查？ 答：支架术后复查有三个目的：1.有没有服药后的药物副作用发生，比如服用他汀类药物后肝脏、肾脏功能损伤；2.有没有出现支架带来的副作用，比如再狭窄等；3.有没有规范服药。所以我们一般要求，如果术后没有出现任何不适症状，1 个月、3 个月门诊常规复查，6 到 9 个月左右进行一次造影复查。不管什么原因，如果出现胸痛、胸闷等可疑心脏症状，就要随时复查。 Q20 支架植入术禁忌症 答：①出血性疾病。②造影剂过敏。③对抗血小板类药物及/或支架的材料过敏者。④单纯的冠状动脉痉挛。
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