抽脂后肺栓塞，还伴疯狂铺路模式混浊和气胸

Hey guys，脂肪栓塞综合征（FES）通常与长骨骨折和骨科手术有关，但由于美容抽脂手术的数量越来越多，越来越多的FES病例被报道。脂肪性肺栓塞（FPE）可表现为急性缺氧性呼吸衰竭，需要机械通气支持。如果存在严重的脂肪栓塞负担，也可能导致右心劳损和心脏骤停。FES的其他特征可能包括瘀点皮疹、意识模糊、发烧和心动过速。吸脂术后的胸腔积液是另一种与吸脂术相关的罕见并发症，发生率为0.0432%，然而，腋窝吸脂术更常见。作者报告了一种罕见的并发症，即腹部抽脂术后因FPE引起的缺氧性呼吸衰竭伴肺气肿和弥漫性疯狂铺路成像模式。

案例介绍

一名54岁女性，有子宫内膜异位症、焦虑、抑郁和积极吸烟史（40年），接受了选择性腹部美容吸脂术。手术后患者出院回家，没有任何直接并发症。手术后12小时内，患者在休息时出现呼吸急促，伴有干咳和发烧，但没有发冷。患者否认胸痛、咳血、恶心、呕吐或其他胃肠道疾病。由于呼吸困难的进展，患者去了急诊科，发现呼吸急促，心跳加快，脉搏血氧计显示房间空气中80%的氧饱和度。生命体征为窦性心律时心率为每分钟112次，不使用辅助呼吸时呼吸频率为每分钟35次，体温为99.2华氏度，血压为132/80毫米汞柱。患者检查时出现呼吸急促，听诊时可听到双侧弥漫性爆裂声。患者出现窦性心动过速，无任何异常心音。其余的身体检查都很正常。

实验室检查显示，白细胞计数为19 k/µL（4-11 k/µL），其中77.5%为中性粒细胞，11.7%为淋巴细胞，0.1%为嗜酸性粒细胞。血红蛋白为11.5 g/dl（12-15.5 g/dl），血小板计数为286 k/µL（150-400 k/µL）。动脉血气显示PH7.42，氧气分压（pO2）72 mm Hg，二氧化碳分压（pCO2）33 mm Hg，通过高流量鼻插管补充氧气支持，吸入氧气（FiO2）分数为1，动脉氧气压（PaO2）/FiO2比率为72。C反应蛋白为23 mg/dl（小于0.9 mg/dl），降钙素原为0.1 ng/ml（小于0.1 ng/ml），血清肌酐为0.57 mg/dl（0.52-1.04），丙氨酸转氨酶（ALT）为56 U/L（0-34），天冬氨酸转氨酶（AST）为47 U/L（14-36），碱性磷酸酶（ALP）为151 U/L（38-126）。血清乳酸脱氢酶正常。电解质正常。胸部X光片显示双侧弥漫性斑片状空域疾病和右侧肺气肿（图1）。

图1：胸片显示右侧胸腔积液和弥漫性浸润

在右侧放置一根28 Fr的胸管，以解决肺气肿，随后的胸部CT显示双侧弥漫性毛玻璃浸润，伴有平滑的小叶间隔增厚，提示有疯狂的铺路模式。胸管位于右肺底部下方时，观察到一个小的残余右前上胸腔积液（图2）。

将胸管置于20 cm H2O负压吸引下，在取痰和血培养物后，开始使用万古霉素和头孢吡肟等经验性广泛抗生素。在接下来的48小时内，患者继续需要高流量的补充氧气，氧气需求略有下降至0.86 FiO2，并保持无热和血液动力学稳定。痰液BioFire®FilmArray®肺炎聚合酶链式反应（PCR）小组和呼吸道病毒小组（BioFire Diagnostics，Salt Lake City，Utah，United States）未显示细菌或病毒微生物。后来，在痰液和血液培养物上没有观察到微生物生长，48小时后重复降钙素原保持正常，即0.1 ng/ml。入院三天后，患者的临床症状开始好转，耗氧量下降，包括白细胞计数在内的炎症标志物开始呈下降趋势。尽管出于诊断目的，患者接受了支气管镜检查和支气管肺泡灌洗检查，但由于在支持性护理下病情持续好转，她拒绝了。患者在两天内没有任何活动性空气从右胸腔泄漏，胸片显示胸腔积液消退。因此，在没有任何并发症的情况下取出了胸管。

图2：胸部CT显示双侧弥漫性磨玻璃样浸润的疯狂铺贴模式，伴有平滑的小叶间隔增厚和右侧胸腔积液

考虑到呼吸系统症状的发作与抽脂手术、无毒外观、降钙素原正常和阴性感染检查的时间相关性，考虑诊断为急性FPE，并停止使用抗生素。患者接受了补充氧气、依诺肝素深静脉预防、鼓励肺活量测定和鼓励步行的支持性护理。未给予全身性类固醇或治疗性抗凝剂。患者在八天内表现出临床和放射学改善，出院后使用每分钟2升的鼻插管补充氧气。在出院两周后的门诊随访中，患者无症状，不需要补充氧气，重复胸部X光检查显示，胸腔积液完全消退，双侧实质浸润几乎完全消退，伴有轻度基底动脉肺不张。

讨论

FES是一种罕见的疾病，当在肺静脉循环中观察到脂肪球时，无论是否有临床症状，都会被诊断出来。FES通常发生在骨科创伤中，下肢闭合性长骨骨折的发生率更高。然而，非骨科原因包括胰腺炎、骨髓移植、镰状细胞危象伴骨髓梗死、酒精性肝病，以及很少的抽脂。

表1：Gurd和Wilson诊断脂肪性肺栓塞的标准

ESR：红细胞沉降率

FES是一种罕见的疾病，主要由临床诊断。目前还没有明确的测试来诊断FES，需要将症状与影像学和实验室结果进行临床关联。FES可能是一种具有挑战性的诊断，因为它的表现可以模拟创伤后和手术后患者呼吸窘迫的其他原因。Gurd和Wilson标准（表1）和Schonfeld标准（表2）是两种有助于诊断的评分模型。Gurd和Wilson的标准包括主要标准和次要标准，当至少满足一个主要标准和四个次要标准时，会得到积极的结果。Schonfeld的标准由7个标准组成，共16分，当至少满足5分时，即可诊断。作者的患者符合Schonfeld的标准，得分为8分；即胸部X线片上的肺泡浸润（4）、低氧血症（3）和呼吸频率>每分钟30次呼吸（1）。患者确实有低热和心动过速，但这不符合Schonfeld和Gurd的阈值阈值，以及Wilson的标准。

表2：Schonfeld诊断脂肪性肺栓塞的标准

影像学检查结果有助于确定诊断。例如，胸部X光片可能显示双侧弥漫性或斑片状浸润，但结果通常是非特异性的，无法将其与呼吸窘迫的其他原因区分开来。CT成像通常更有帮助，其结果可能包括严重病例的空域巩固或双侧斑片状磨玻璃影伴小叶间隔增厚，也称为疯狂铺路模式。作者的患者有类似的CT影像学表现。需要注意的是，这种疯狂的铺路模式有多种原因，包括肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺泡蛋白沉积症（PAP）、急性间质性肺炎（AIP）、肺出血、侵袭性肺粘液腺癌、肺泡结节病、类脂性肺炎和细菌或真菌引起的肺部感染。因此，在最终将疯狂的铺路模式归因于FPE之前，有必要进行彻底的检查，包括支气管镜检查和支气管肺泡灌洗。

根据一项研究，胸腔积液是抽脂术中一种罕见的并发症，文献报道其发生率为0.0432%。潜在的风险因素包括腋窝抽脂、使用柔性渗透钝针以及之前抽脂留下的疤痕。值得注意的是，作者的患者在腹部抽脂过程中出现了肺气肿，但当抽脂钝针在肋缘上方从头方向穿过时，胸内损伤的可能性仍然存在。此外，应该注意的是，患者有明显的吸烟史，如果有潜在的未诊断的肺气肿，吸烟会导致继发性肺气肿。手术前没有进行肺部清除，这可能有助于识别这种情况。

抽脂后的FES是罕见的，文献中只描述了少数病例。在抽脂过程中，小血管可能会与受损的脂肪细胞破裂，产生进入静脉循环的脂质微碎片，随后导致肺损伤。确切的发病机制尚不清楚，但有人提出，脂肪微球可通过两种机制导致损伤：小血管的机械性阻塞和生物化学损伤。

FES没有明确的治疗方法，治疗主要由支持性措施组成，Bederman等人的一项研究报告的死亡率为0.7-1.2%。严重缺氧性呼吸衰竭患者可能需要机械通气支持。如果发生大规模脂肪栓塞，导致右心室应变和循环衰竭，患者将需要血管升压药和变力剂的血液动力学支持。在难治性病例中，可能需要体外膜肺氧合和循环支持。

皮质类固醇通常用于严重的FES病例，可以减少缺氧，但尚未显示出对FES患者的死亡率有益。尽管有人建议在接受长骨骨折手术的患者中预防性使用皮质类固醇来预防FES，但还需要一项大型随机临床试验来证明其保护作用。治疗性抗凝在治疗FES中没有被证明是有益的作用。在一些病例报告中，N-乙酰半胱氨酸和人白蛋白输注可能具有保护作用，特别是在FES和低白蛋白血症患者中，但尚未得到证实。作者的患者在不使用任何抗凝剂或类固醇的情况下，仅通过支持性护理就有所改善。

结论

FPE和肺气肿可能是抽脂手术中罕见的并发症，任何在抽脂后12-48小时内出现缺氧的患者都应怀疑。应告知患者与手术相关的这些可能并发症，并确保术后监测和随访，及时发现和处理任何并发症，以降低发病率和死亡率。

参考文献

1. Ansari Y, Ansari SA, Hussain M, Kazimuddin N, Khan TMA. Fat Pulmonary Embolism With Crazy-Paving Pattern Opacities and Pneumothorax: A Rare Complication of Liposuction. Cureus. 2023 Jun 18;15(6):e40607. doi: 10.7759/cureus.40607. PMID: 37476147; PMCID: PMC10353921.