诊断思路 | 低度恶性纤维黏液样肉瘤的病理诊断

病 例

病史：

患者，男，40岁，背部肿块1年余。

大体检查：

灰白色不规则组织，大小约6×4×2cm，包膜完整，切面灰白色、质韧，伴多处小灶钙化。

原单位病理诊断：

(背部) 梭形细胞肿瘤伴钙化及粘液样变性，建议免疫组化进一步分类。

形态学特征：

低倍镜下，肿瘤由交替分布的胶原样和粘液样区域混合组成

肿瘤由交替分布的胶原样和粘液样区域混合组成

肿瘤由交替分布的胶原样和粘液样区域混合组成

肿瘤由交替分布的胶原样和粘液样区域混合组成

肿瘤由交替分布的胶原样和粘液样区域混合组成，以胶原样区域为主

细胞呈梭形或短梭形，呈旋涡状排列；核圆形、卵圆形，深染，染色质分布均匀

细胞呈梭形或短梭形，呈旋涡状、线状排列；核圆形、卵圆形，深染，染色质分布均匀。核异型性不明显，未见核分裂象

血管周玻璃样变性

局部区域伴骨化

MUC4

病理诊断：

(背部）低度恶性纤维黏液样肉瘤，局部伴骨化。肿瘤大小6×4×2cm。

免疫组化结果：MUC-4(+)、S-100(-)、S0X10(-)、a-SMA(-)、CD34(-) 、B-catenin(-)、Desmin(-)、Calponin(-)、Ki-67(+,<1%)、 H-Caldesmon(-)、CD10(-)、Vimentin(+) 。

低度恶性纤维黏液样肉瘤

Ⅰ 定义

低度恶性纤维黏液样肉瘤（low-grade fibromyxoid sarcoma, LGFMS)是纤维肉瘤的一种特殊亚型，由形态温和的短梭形或卵圆形纤维母细胞样细胞所组成，瘤细胞常呈淤涡状排列，间质呈交替的胶原样和黏液样。多数病例具有FUS-CREB3L2或FUS-CREB3L1融合基因。LGFMS与硬化性上皮样纤维肉瘤关系密切，可能属于同一瘤谱。

ICD-O编码 8840/3

Ⅱ 临床特征

(一) 流行病学

(1) 发病率

既往认为罕见。发生率很可能被低估和由于被误归类到其他肿瘤，使得文献报道较少。

(2) 发病年龄

可发生于任何年龄段，好发于青年人，发生于儿童者也不少见。文献报道显示，19%~37%的患者年龄在18岁以下。

(3) 性别

两性均可发生，但以男性略多见。

(二) 部位

多数病例位于四肢近端和躯干。

肿瘤多位于筋膜下或肌肉内，部分病例也可位于浅表部位，特别是发生于儿童和青少年的病例。

(三) 临床表现

局部缓慢性生长的无痛性肿块，就诊时肿块的体积通常比较大。

约15%的患者在数月或数年前曾有过肿块活检史或局部切除史。

部分患者的病程可较长，易被误认为是良性病变。

Ⅲ 大体检查

肿瘤周界相对清晰。

直径1~23cm，平均9.5cm，位于深部者体积较大，位于浅表者体积较小。

切面呈灰白色或灰黄色，纤维样至黏液样。

Ⅳ 组织形态

部分肿瘤在大体上似有清晰的周界，但镜下却向邻近的组织内（尤其是肌肉）浸润性生长。

低倍镜下，肿瘤由交替性分布的胶原样和黏液样区域混合组成，以胶原样区域为主，两种区域之间有移行或过渡现象，也可有相对清晰的界线。

高倍镜下，瘤细胞在形态上较为一致，呈梭形或短梭形，在黏液样区域内还可呈星状，类似纤维母细胞。

核呈圆形或卵圆形，深染，染色质分布均匀，有时可见小的核仁。

核异型性不明显，核分裂象不易见到。

胞质呈淡嗜伊红色，胞界不清，可呈纤细的原纤维状。

瘤细胞常呈漩涡状排列，也可呈线形排列或杂乱状分布。

瘤内血管相对稀少，多呈拱状、曲线状或弧线状，也可为小动脉大小的血管，血管周可伴有玻璃样变性。在黏液样区域内，有时可见类似黏液样脂肪肉瘤中的分支状毛细血管网。极个别病例可出现血管外皮瘤样结构，可被误诊为孤立性纤维性肿瘤。

在肿瘤的局部区域内，瘤细胞可显示一定程度的多形性，并可见到血管周围有瘤细胞聚集现象。

在一些复发或转移的病例内，瘤细胞的密度明显增加，并可见核分裂象。

40%肿瘤内可见散在的类圆形或不规则的巨菊形团，其中央为胶原纤维，亮嗜伊红色，双折光性，呈放射状排列，周围环绕以圆形或卵圆形细胞，也呈放射状排列，形成单层或多层细胞套。

部分病例内瘤细胞可有一定的异型性，另有一些病例中瘤细胞密度明显增加，夹杂在胶原纤维间，类似硬化性上皮样纤维肉瘤的区域，或复发的病例可呈硬化性上皮样纤维肉瘤样。

Ⅴ 免疫组化染色

瘤细胞表达MUC4(黏液蛋白4)，具有较高的特异性和敏感性。

要注意的是，部分病例也可表达DOG1。

Ⅵ 遗传学

多数病例（75%)显示t(7;16)(q33;p11),形成FUS-CREB3L2，最常见。

部分病例具有t(11;16)(p11;p11),形成FUS-CREB3L1融合基因。

少数病例形成EWSR1-CREB3L1融合基因。

Ⅶ 鉴别诊断

(一）韧带样瘤型纤维瘤病

浸润性生长

特征性长条束状生长

B-catenin核（+)

MUC4(-)

无LGFMS的遗传学特征

(二）黏液样脂肪肉瘤

一般无纤维性区

更为纤细的丛状或分支状毛细血管网

通常有成脂肪细胞

MUC4(-)

多数病例具有特征性的t(12;16)伴FUS-DDIT3融合

(三）肌内黏液瘤

细胞稀疏的黏液样区为主

无显著的血管网

MUC4(-)

无LGFMS的遗传学特征

(四）神经束膜瘤

可与LGFMS有明显的形态学重叠

围绕血管呈旋涡状和席纹状排列

黏液样区无显著的血管网

EMA(+)、claudin-1(+)；CD34不同程度（+)

MUC4(-)

无LGFMS的遗传学特征

(五）胶原性纤维瘤

肿瘤周界清晰，可有纤维性假包膜。

瘤内细胞密度低，细胞无异型性。

间质内含有大量的胶原纤维，局部区域虽也可伴有黏液样变性，但无胶原和黏液交替性分布的现象。

良性肿瘤，完整切除后不复发或转移。

(六）黏液纤维肉瘤

最常见于老年人的浅表软组织

低级别肿瘤，有丰富的黏液样间质

核异型性和多形性明显

与LGFMS具有相似的血管网

MUC4(-)

无LGFMS的遗传学特征

(七）混杂性神经鞘膜肿瘤

常类似于神经束膜瘤

不同程度纤维黏液样基质

具有施万细胞和神经束膜细胞

S100蛋白（+)、EMA(+)、claudin-1(+)

MUC4(-)

无LGFMS的遗传学特征

(八）硬化性上皮样纤维肉瘤

肿瘤的部分区域内，间质也可伴有黏液样变性，可与LGFMS重叠。

但与LGFMS不同的是，硬化性上皮样纤维肉瘤以间质出现明显的硬化和夹杂其间呈条索状排列的圆形或多边形上皮样瘤细胞为特征。

目前的观点认为，LGFMS和硬化性上皮样纤维肉瘤可能属于同一瘤谱。

Ⅷ 治疗

局部广泛切除。

Ⅸ 预后

临床经过一般为惰性。初次术后，头几年随访的局部复发率和转移率较低。

长期随访中复发率和转移率较高。故需对患者进行长期的随访。

转移灶可在初次手术多年后发生（报道中可长达45年），转移至肺、胸膜和胸壁。

一项研究显示，长期随访中，42%患者因病死亡，其肿瘤相关死亡的中位间隔期为15年。

浅表性肿瘤（皮下或真皮）似乎总体上预后较好。局部复发率较低，并且截至目前，无转移病例报道。

一般来说，与组织学特征或易位状态无关。除外：伴去分化圆细胞的“去分化”LGFMS临床上具有侵袭性。