问诊分析：这样的肺多发病灶如何解释才接近真相？

前言：我总觉得当临床医生，依影像检查以及化验检查来诊断疾病虽然是非常重要的方面，但没有两个病人的情况能够是完全一样的的。所以结合个体实际，看能不能解释得通也是非常重要的方面。今天分享的这个病例是位网络咨询的患者，他右肺有三处明显的病灶，到底是肺癌伴转移，已经很晚期了，还是多原发肺癌，相对仍有手术机会，值得一搏？可穿刺又是阴性，说是大片坏死物，当然这是假阴性的，这样的病灶怎么可能是良性的呢？但若确实是恶性，又该如何来解释呢？

病史信息：

基本信息： 

男性， 65岁。

主诉：

查体发现右肺上叶尖段团片灶19天。

现病史：

患者于19天前查体发现右肺上叶尖段团片灶， 只有胸痛咳嗽，无发热，无胸闷，无头晕头痛，无腹痛腹胀， 于2024.10.21就诊于某大学第二医院行胸部CT检查示 1.右肺上叶尖段团片灶，右肺上叶后段及右肺中叶软组织结节， 肿瘤性病变与炎性病变相鉴别，纵隔多发增大淋巴结，请结合临床， 建议穿刺检查。 2.冠状动脉硬化。附见：肝脏多发囊肿。今为求进一步诊疗来诊。

希望获得的帮助：

肺部结节是良性还是恶性？ 2.如果是恶性，属于哪一类，是否需要尽快手术？ 3.如果不手术，需要多久复查一次？能否进行药物治疗？

影像展示与分析：

病灶A：右上叶混合密度病灶，表面不平毛糙，有典型短细毛刺，整体轮廓较清，实性成分的边界也不不清，显得混乱，表面有分叶征，灶内有细支气管扩张征，血管进入明显且异常增粗，进入病灶后显示不清。是非常典型的浸润性腺癌的影像表现。

病灶B：右上叶后段近叶间裂处实性结节，圆形，表面欠光滑，有局部细毛刺征，胸膜略有牵拉，考虑恶性可能性大；

病灶C：右上叶混合密度结节，基本上实性，只靠肺门侧少许磨玻璃成分，表面欠光滑，收缩力不明显，与恶性较为符合。

纵隔有明显肿大淋巴结，长径大于1厘米，结合肺内病灶实性成分多，首先要考虑转移的肿大淋巴结可能大些。但未融合成团，若手术仍能争取清扫的。

我的意见：

右肺上叶混合磨玻璃密度病灶，整体轮廓清楚，内部比较杂乱，考虑是恶性病变；红色箭头所指的右肺上叶以及右肺中叶实性结节，边缘相对平整，多发病灶，同样考虑是恶性病变。蓝色箭头所指的纵隔有明显肿大淋巴结，需要考虑是肿瘤转移。加上化验癌病抗原明显高于正常，肺部病灶更加趋向恶性病变。现在有两种可能性：1、粉色宽起来的右肺上叶是原发病灶，红色箭头所指的是转移灶，那样的话已经晚期，任何不可能达到根治目的。2、粉色框起来的是原发灶，红色箭头所指的也是原发的，那么就是多原发肺癌，由于有纵隔淋巴结转移，总体上仍然是局部晚期，但是比第1种可能性来讲，预后稍微会好一点，还有手术切除根治的机会。所以我的想法是，争取胸腔镜下将右肺上叶实性病灶靠边缘的这处切了送术中快速切片，明确病理类型以及尽量明确是否转移。当然如果右肺上叶病灶以及红色箭头的病灶都做穿刺活检，也是可行的。但是穿刺活检的组织量比较少，后续的基因检测免疫组化以及PD1检测，有可能会受到标本量不够的限制，而手术切除的标本那肯定足够，创伤也不大。假如三处都是多原发的，那么右肺中叶切除加上右肺上叶切除加上纵隔淋巴结清扫，有能取得更好预后的可能性，值得尝试。意见供参考！

感悟：

这个病例关键在于实性结节是否为转移，还是三处均是原发，若是多原发，单独评估当然仍有手术机会，即使纵隔淋巴结存在转移可能性大些。但若是转移，则手术意义当然不大。从临床常见的一般情况来讲，若病灶A是原发灶，这种混合密度的，而且实性部分纠偏感、收缩力也不强的，大概率不太会含多的高危亚型，那么既有肺内转移，又淋巴结转移的概率似乎小些。而若实性的是原发的，病灶A是转移的，则转移瘤表现为混合密度的也是不太有见到的，同样解释不通。其实个人很想建议他先完善PET-CT检查若无确切远处转移后，争取行中叶切除加上叶切除加淋巴结清扫，这样不单取得三处病灶与淋巴结均可病理检查明确，也可完整标本送基因检测与PD1检测，尽量明确原发抑或转移，而且对后续整体的全身性治疗有很强的指导作用。而若确实是多原发，则仍有较好预后的可能性。因为如果只选择保守治疗，再行穿刺活检等，再怎么也是：一来标本取材不够完全准确；二来都是姑息的手段。就是说，我觉得值得搏一把！