问诊分析：乳腺癌有腋窝淋巴结转移，还伴原发性肺癌考虑浸润性，为何不一起开刀？

前言：多原发癌现在很常见，既包括多原发同系统的恶性肿瘤，也包括不同系统的。今天分享的这个病例是乳腺癌伴左肺癌，在某省级医院治疗，医院告诉她先会对乳腺癌做新辅助治疗，且针对乳腺癌的化疗药物会对肺癌也有作用，嘱其完成8个周期的化疗后再考虑乳腺癌手术，再肺癌消融。可以化疗后，肺部病灶没有缩小好转，所以有些不放心。那么有没有其他办法呢？

病史信息：

患者女性、48岁。患有白塞综合症服药一年多已控制病情，2024年4月脑梗死右侧大脑中动脉重度狭窄保守治疗后痊愈，9月3日右乳腺癌在某医科大学第某医院（肿瘤医院）治疗过程中辅助检查时发现左肺癌，现在乳腺使用T-AC方案，白蛋白紫杉醇化疗3次，还有5次化疗结束后乳腺手术，11月8日复查肺部还是1.5厘米左右，该院胸外科室主任说现在治疗就用消融，如手术身体还需要化疗吃不消的，化疗结束在2025年2月下旬然后手术，再治疗肺部会耽误病情吗？拜托！

影像展示与分析：

先看乳腺穿刺的病理结果：

右乳浸润性癌，右腋下淋巴结可见癌转移。

再看肺部病灶情况：

病灶附近有血管走行，病灶是磨玻璃密度，边缘略显糊，整体轮廓较清，有小血管征。

表面不平，有浅分叶，血管穿行可见，整体轮廓较清，血管贴边。

部分边缘较平直，瘤肺边界较清。

靠叶间裂侧明显收缩牵拉，灶内有实性成分，有部分是磨玻璃密度。

部分连续有少许毛刺征，血管有穿行。叶间裂有明显牵拉。

大部分为实性密度，叶间裂收缩牵拉明显，表面毛糙，灶内密度显得有些杂乱。

实性成分较多，血管有异常增粗。

基本上实性密度，叶间裂向患侧凹陷。

边缘区有少许磨玻璃尬发，血管贴边走于病灶侧。

我的意见：

化疗对磨玻璃密度的效果可能不可靠。左上此灶混合密度，贴着叶间裂，有明显异常增粗血管进入，考虑浸润性腺癌，有一定风险。我倾向先肺叶的病灶微创做了比较安全。因为乳腺癌已经手术过，化疗只起辅助作用，不是决定性手段。而肺部病灶对化疗敏感性不够时，贴着胸膜有侵犯风险。而且肺部手术后3-4周仍会对乳腺癌化疗也不至于对乳腺癌的治疗有多大影响。意见供参考！

后续交流：

患：乳腺是手术前新辅助治疗，还没有做手术，化疗8次，要等到明年2月底左右做乳腺手术，化疗期间在做的肺部手术，今年4月份也得过脑梗，身体考虑不行吧？这边胸科室主任说现在治疗就用消融，他说微创手术后影响乳腺术前化疗。

我：我觉得可以考虑肺部楔切加淋巴结采样，同期乳腺癌改良根治术，术后再4周光景术后辅助化疗。

患：同期开掉的意思是先做肺部然后身体恢复4周再接着乳腺化疗8次然后把乳腺手术做完，是这样理解吗？叶主任。

我：可以同一次手术呀，先肺做好，再改变体位，乳腺科做。

感悟：

我们原来在金华时就是胸外肿瘤科，所以乳腺癌也做，肺癌也做。同期做手术一点问题都没有，乳腺癌手术腋窝要清扫的话，主要是右上肢活动锻炼受到影响。肺部这个病灶如果同期手术，可考虑肺段或只楔形切除。但由于明显的实性成分，而且紧贴叶间裂，造成叶间裂牵拉凹陷，化疗又没什么效果，随访是存在一定风险的。如果侵破胸膜则有造成不良后果的可能性，而局部单孔胸腔镜下切除它，则并不复杂。

延伸阅读：

摘自卫健委2022年版乳腺癌诊疗指南

1、乳腺癌的新辅助化疗：新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行全身化疗。（1）适应证：①不可手术降期为可手术，临床分期为 ⅢA（不含T3、N1、M0）、ⅢB、ⅢC。②期望降期保乳患者， 临床分期为ⅡA、ⅡB、ⅢA（仅T3、N1、M0）期，除了肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他适应证。对希望缩小肿块、 降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。③对不可手术的隐 匿性乳腺癌行新辅助治疗是可行的（其中隐匿性乳腺癌定义 为腋窝淋巴结转移为首发症状，而乳房内未能找到原发灶的 乳腺癌）。

我不知道该例患者新辅助化疗的目的是什么，因为治疗前的2024年9月份影像报告上未描述大小，只说是右乳团块影；治疗后的2024年11月份的MRI报告上肿瘤大小是1.6厘米。是为了不可手术的肿瘤降期呢（应该不是）？还是期望保乳（似乎本来也能保乳的可能性大）？还是隐匿性乳腺癌（显然不是）？所以大概直接手术也是可行的。

2、新辅助化疗方案的选择：①对于HR阳性/HER2阴性的乳腺癌患者，有降期或保乳等需求的，优先推荐辅助化疗提前到新辅助阶段。  ②对于HER2阳性和三阴性乳腺癌患者，可适当放宽新辅助治疗适应证，通过新辅助治疗早期评价治疗疗效，并通 过术后是否病理完全缓解制定升/降阶梯辅助治疗。③对于HER2阳性的乳腺癌患者，符合新辅助适应证的， 应采用含蒽环联合紫杉方案或非蒽环方案联合曲妥珠单抗 ±帕妥珠单抗进行新辅助治疗。加用帕妥珠单抗会进一步提 高pCR率，在HR阴性、淋巴结阳性的患者获益更多。④对于三阴性乳腺癌患者，新辅助推荐含蒽环类和紫杉 类的常规方案。铂类可作为三阴性患者新辅助治疗方案的一 部分，以增加肿瘤退缩的概率和pCR的可能性，但决策加铂 类应该权衡潜在的获益与伤害，因为未必转化为DFS的远期 获益。单纯BRCA1/2致病或疑似致病性突变，不足以成为选 择含铂治疗的理由。对于有心脏基础疾患的患者，可以考虑 单纯紫杉类+铂类的新辅助治疗。PD-1/PD-L1抗体在国内尚 未获得相关适应证，远期毒性和获益未明，不常规推荐在该 类患者新辅助治疗中添加免疫检查点抑制剂。