【病例分享】十年的“老邻居”突然不安分了，是怎么回事儿？

“早点听医生的话好好吃药，该做手术的时候做手术就好了啊！”做完手术的王大爷在病床上感慨。经过漫漫十年的长跑，老王终于和自己的“老邻居”胆囊结石说了再见，但是回忆起这十年的“相爱相杀”，一幕幕仍然会浮现在王大爷的眼前。作为一名临床医生，王大爷的病例可以说是经典而常见，在此将我的一些治疗心得进行分享。

1 病情阐述

最初发现胆结石的时候，王大爷并没有相关临床表现。后来在一次单位安排的体检中，腹部超声提示王大爷患有多发胆囊结石，最大者直径>15mm。王大爷就诊于当地医院，医生告知无症状胆囊结石暂不需要手术治疗，并开具了一些口服药，但王大爷没有规律服用。

两年半之前，患者的症状开始出现变化，他开始间断出现右上腹疼痛，疼痛持续数分钟至十数分钟可以逐渐缓解，热敷可以减轻症状。患者就诊于中医诊所，服用中药汤剂治疗，但症状无线逐步改善，还出现了皮肤、巩膜黄染，遂与外院住院治疗，外院诊断为“肝损伤、胆囊多发结石、2型糖尿病”，予保肝、调节血糖等治疗后患者症状缓解。

2周前，患者晚餐后出现右上腹剧烈疼痛，症状持续不缓解，伴恶心、无呕吐。我院急诊就诊，查体右上腹压痛，无反跳痛。CT示胆囊炎、胆囊多发分隔，怀疑结石可能（见下图）。

超声提示胆囊形态大小正常，内膜欠光滑，内可见强回声斑，后方伴“彗星尾”征。胆囊颈课件多个强回声斑，后放伴声影，随体位变动发生改变，其中大者12.3×6.6mm。结合患者病史、查体及辅助检查，初步诊断如下：

胆囊结石伴胆囊炎

高血压3级（很高危）

2型糖尿病

陈旧性腔隙性脑梗死

收住院后，予患者加用胆宁片5片tid口服治疗，完善术前准备后，患者于全麻下型腹腔镜胆囊切除术。术中可见患者胆囊壁增厚，胆囊内多枚黑色形状不规则结石，胆囊内可见分隔，未见新生物。术后予患者抗感染、补液、营养支持等治疗，并予患者胆宁片、熊去氧胆酸治疗。出院后患者继续口服胆宁片5片tid，出院1月后随访患者情况良好，未再出现腹痛、腹胀等症状。

2 案例分析

胆囊结石是一种常见病、多发病，我国的胆囊结石发病率达8-10%，且随着年龄的增长，发病率呈上升趋势。胆囊结石的主要发病危险因素包括油腻饮食、肥胖、脂肪肝、糖尿病、高血压、高脂血症、缺乏运动、不吃早餐和胆囊结石家族史等。胆囊结石是慢性胆囊炎的主要病因，结石可以导致胆囊管反复梗阻，并造成胆囊黏膜损伤，出现反复的胆囊壁炎症反应、瘢痕形成和胆囊功能障碍¹。

多数胆囊结石患者无明显临床症状，约占所有患者的70%。随着病程进展，无症状患者出现临床症状的概率逐年增加。胆囊结石常见症状是反复发作的右上腹不适或右上腹痛，也可能伴有嗳气、饭后饱胀、腹胀、恶心等症状。胆结石、慢性胆囊炎可出现多种并发症，如慢性胆囊炎急性发作、急性胆源性胰腺炎、Mirizzi综合征、结石性肠梗阻甚至胆囊癌等疾病。

胆囊结石的治疗可以分为生活方式调整、药物治疗和外科手术治疗。规律、低脂、低热量膳食和定量、定时的规律饮食方式有助于减少胆结石的发产生。无症状的胆囊结石患者可以不实施治疗，仅需定期进行随访观察。而对于出现临床症状的患者，可以考虑根据情况使用熊去氧胆酸、消化酶、解痉药物、中成药等进行治疗。经过内科治疗后如症状仍然反复发作、出现胆囊壁增厚、胆囊壁陶瓷样变、胆结石逐年增多增大、胆囊颈部结石嵌顿、胆囊功能减退或障碍的患者，则应考虑进行手术治疗^1,2。如出现上述任意情况，第一时间就医，谨遵医嘱。

传统中药在胆囊结石的治疗方面有悠久的历史。上药牌胆宁片是根据中医“胆病从肝论治”的理论，结合现代药理和临床研究而研发成功的中成药制剂。胆宁片主要由大黄、虎杖、青皮、白茅根、陈皮、郁金、山楂等中草药制成，具有疏肝利胆、清热通下之功效，主治肝郁气滞、湿热未清所导致的右上腹隐痛、上腹胀痛等症状。胆宁片兼具利胆、消炎、防石、抗肝脏脂肪变性的药理作用，可以在有症状的胆囊结石患者治疗过程中配合西药起到协同治疗的效果^3,4。此外，胆囊切除术前使用胆宁片可以减少术后综合征发生的概率。有研究显示，在对2000余例胆囊切除术后患者的随访中，服用胆宁片的患者出现右上腹痛、腹胀、腹泻等不适症状的概率显著减低⁵。

该病例中患者发现结石后没有进行规律随访，出现腹痛等临床症状后也没有进行规律的药物治疗，以至于出现了慢性胆囊炎急性发作。因为症状反复发作、胆结石逐年增加，具备手术指征，故进行胆囊切除术治疗。围术期使用熊去氧胆酸、胆宁片有效改善了患者腹痛、腹胀的症状，避免了术后综合征的发生，改善了患者的生活质量。

【参考文献】

1、中华消化杂志编辑委员会，中华医学会消化病学分会肝胆疾病协作组.  中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年) [J]. 临床肝胆病杂志, 2019, 35 (06): 1231-1236.

2、中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会.胆囊良性疾病外科治疗的专家共识[J]. 中华外科杂志,2021,59(12):961-966.

3、朱星屹.  内镜微创保胆手术治疗胆囊良性疾病专家共识(2018版) [J]. 中国内镜杂志,  2018, 24 (09): 106-112.

4、李军祥,陈誩,梁健.  胆石症中西医结合诊疗共识意见(2017年) [J]. 中国中西医结合消化杂志, 2018, 26 (02): 132-138.

5、马恩伟,顾宏刚,阎良,等.  胆宁片在胆囊切除术后应用的大样本、多中心临床研究    [J].  中成药,  2013,  35  (12):  2606-2609.