再同步治疗和植入型心律转复除颤器怎么选？慢性心衰的器械治疗适应证总结

心血管植入型电子器械（CIED）是慢性心力衰竭重要的治疗方法，尤其是对于药物治疗效果不佳的患者具有显著作用。本文将重点讲述CIED在治疗慢性心力衰竭中的应用及患者管理。

近年来，尽管慢性心力衰竭的药物治疗有了长足的进步，心血管植入型电子器械（CIED）仍是不可或缺的治疗手段。治疗心衰的CIED包括心脏再同步治疗（CRT）、植入型心律转复除颤器（ICD）等。无论是各种CIED本身的升级换代，还是针对心衰的疗效证据方面，近年来该领域都有很多的进步，在临床上得到了广泛的应用。植入术后患者的管理也受到极大重视。

三类CIED的适应证

心脏再同步治疗（CRT）

• CRT用于伴QRS波增宽（QRS时限≥150 ms），尤其是在完全左束支传导阻滞（LBBB）的心衰患者中已有30多年的历史。大量研究已证实，CRT不仅能提高有适应证心衰患者的生活质量，同时可降低心衰再住院率及病死率，明显改善心衰患者的预后。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中，CRT治疗的Ⅰ类适应证：

（1）窦性心律，QRS时限＞150 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅰ，A）；

（2）需要高比例（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（Ⅰ，A）；

（3）窦性心律，QRS时限130~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（Ⅰ，B）。

• 传导系统起搏（CSP）作为生理性起搏热点近年来也受到了广泛的关注，包括希氏束起搏（HBP）和左束支起搏（LBBP）。其相比传统的双心室起搏能恢复正常的左右心室的激动顺序，获得更好的电和机械同步性。

2021年发布的《希氏-浦肯野系统起搏中国专家共识》中对慢性心衰伴心脏收缩不同步患者行希浦系统起搏治疗适应证：

（1）符合CRT适应证，由于各种原因导致左室导线植入失败的患者；

（2）窦性心律或房颤患者，经标准抗心衰药物优化治疗后，仍然心功能≥Ⅱ级，合并LBBB、QRS时限≥130 ms、LVEF≤35%；

（3）常规双心室起搏后CRT无反应患者。

植入型心律转复除颤器

心衰患者在整个疾病过程中都有心脏性猝死（SCD）的风险，尤其是LVEF＜35%、症状相对轻（NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅲ级）、缺血性心肌病及年轻患者。药物治疗虽能降低SCD发生率，但当恶性室性心律失常发生时，及时迅速电复律几乎是唯一有效的抢救措施。大量临床研究均已证实ICD可降低缺血性心肌病（多数为心肌梗死后的心衰）患者一级预防的SCD发生率和总死亡率，减少非缺血性心肌病患者SCD发生率。

ICD治疗的I类适应证

（1）二级预防

慢性心衰伴低LVEF，曾有心脏停搏、心室颤动或伴血流动力学不稳定的室性心动过速（Ⅰ，A）。

（2）一级预防

① 缺血性心脏病患者，优化药物治疗至少3个月，心肌梗死后至40 d及血运重建至少90 d，预期生存期＞1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级（Ⅰ，A）；LVEF≤30%，NYHA心功能Ⅰ级（Ⅰ，A）。

② 非缺血性心衰患者，优化药物治疗至少3个月，预期生存期＞1年：LVEF≤35%，NYHA心功能Ⅱ或Ⅲ级（Ⅰ，A）。

心肌收缩力调节器（CCM）

CCM用于治疗心衰已有20年的历史，具有逆转心肌重构、改善心衰的作用。与药物治疗相比，CCM可以提高心衰患者的运动耐受性和生活质量，显著改善心血管死亡和心衰住院综合终点。临床上70%以上的LVEF＜35%的心衰患者因QRS波不宽而不适合CRT，而ICD不能改善患者症状，CCM正好可以填补当前CIED治疗心衰适应证方面的空缺。目前普遍认为的CCM适应证：QRS时限＜130 ms，25%≤LVEF≤45%，NYHA心功能分级Ⅲ级左右。其中，不少患者要与ICD合用。

CIED植入术后心衰患者的管理

（1）心衰患者需要坚持指南指导下的药物治疗及基础心脏疾病的干预等。

（2）需要对植入的CIED本身进行系统管理，如个体化调整ICD起搏参数及快速心律失常的诊断和治疗参数，以减少不必要的心脏起搏和对快速室上性心律失常的误识和误治；CRT患者需要选择最窄起搏QRS波的起搏位点、维持高双心室起搏比例以及窦性心律患者尽量采用合适的心室融合算法等。

（3）利用CIED本身存储或持续监测到的数据，如房性快速心律失常（房颤负荷及房颤时心室率）、心率变化（静息、夜间心率及心率变异性）、活动度和肺水肿（通过测试经胸阻抗）等，后者可通过CIED的主动提醒（震动或鸣响）方式使患者及时就诊。这些数据可通过程控分析仪或远程无线网络获得，由此可改变以往临床上被动处理心衰患者的局面，使心衰的治疗提升到能主动监测病情、主动治疗的“管理”阶段。

总结

心血管植入型电子器械（CIED）是慢性心力衰竭重要的治疗方法，对于药物疗效不佳且满足适应证的患者，及早进行CIED植入治疗，可以显著改善患者症状及预后。同时，对CIED植入术后患者进行系统管理也很重要，有利于监测患者病情变化，及时识别危险情况。