急诊手术遇到可疑饱胃患者，如何超声评估？

『围术期胃内容物误吸』在麻醉相关严重并发症中占比17%，并可能造成与困难气道管理相关的麻醉死亡和脑损伤。临床工作中，急诊手术时往往会碰到当天仍有进食的患者，此时如何快速有效确定患者胃部内容物，排除误吸风险，选择正确的麻醉方式尤为重要。

根据2017年ASA《健康患者择期手术前禁食及降低肺误吸风险的药物使用实践指南》，询问患者禁食禁饮时间和食物类别，对于脂肪和肉类固体食物的禁食时间＜8ｈ、淀粉类固体食物和牛奶的禁食时间＜6ｈ和清饮料的禁食时间＜2ｈ者，按照胃内容物误吸高风险处理。禁食禁饮已达到或超过上述时间者，按照胃内容物误吸低风险处理。

但是其对于意识较差、老年和小儿患者的禁食禁饮时间数据可靠性较差，而且，肥胖、妊娠、合并胃食管疾病、疼痛和应激等因素均可延长胃排空时间，导致对胃内容物当前状态的判断造成极大的干扰。在各类急诊外科疾病中，急诊腹部手术患者由于病变影响，特别是肠梗阻可进一步延长胃排空时间，导致胃内容物误吸的风险升高。

因此，临床上需要更有效的检查方法来确定胃排空情况，以评估胃内容物误吸风险。床旁超声检查作为一种无创、可靠和方便的影像技术，已被用于术前胃排空情况评估，帮助临床医生及时发现问题，并采取有效措施降低胃内容物误吸风险。

一、探头选择

成年患者体重大于40kg使用低频凸阵探头（2-5MHz），小于40kg成人或儿童使用高频线阵探头（5-12MHz）。

二、相关解剖

胃分为胃底、胃体、胃窦，胃壁，由内到外分为5层结构：粘膜和粘膜下层、斜肌层、环肌层、纵肌层、浆膜层，胃壁厚约4-6mm，在胃排空状态下利用高频探头可以清晰观察到胃壁呈标准的五层结构。

超声探查部位选择：胃窦部（指幽门与胃角切迹平面之间的部分）是胃区最适合超声扫描的部位，其位置相对表浅容易显像，并且可以准确反映整个胃内容物状态。

分辨胃窦和幽门十分重要，胃窦位于腹主动脉前方，而下腔静脉的前方是幽门的位置。因为幽门括约肌的原因，所以即使在饱胃状态下，幽门也不会明显扩张，而胃窦具有延展性，所以胃窦的扩张性对于临床评估胃内容物状态非常重要。

三、体位选择

右侧卧位（首选体位）：胃内容物因重力作用流向胃实部，而胃内气体则更多聚集在胃底，该体位床旁超声对胃内容物的测定更为准确，阴性结果可以排除饱胃。

仰卧位：用于病情危重或外伤导致无法改变体位患者，阴性结果并不能完全排除饱胃。

半卧位：采用半卧位（45度）对患者术前胃内情况进行评估时测量结果可能更为精确，尤其适用于胃内容物较少时。

四、探头放置及平面选择

上腹部矢状平面：将探头垂直于患者腹部放置于剑突下，标志点朝向头部，实施单切面胃窦扫查，B超探查以肠系膜上动脉、肝左叶和腹主动脉作为胃窦标志，得到椭圆形胃窦横切面（目前认为腹主动脉平面是标准的定位平面）。

五、不同状态下胃超声图像

1、空腹：

表现为胃成扁平状并且前后壁彼此贴近，呈现“靶征”或“牛眼征”。

2、清水、茶、苹果汁、咖啡及碳酸饮料等无渣清亮液体：

表现为均匀一致的低回声，随着胃内容物量的增加，胃壁逐渐变薄，胃窦逐渐膨胀，形状近似卵圆形。液体一经吞咽进入胃窦内，多发的空气气泡在低回声充满液体的胃腔内呈现出高回声的点状现象，犹如“繁星之夜”

3、牛奶等浓稠液体或悬浮液：

胃窦形状与吞咽清亮液体相似，但其影像学多为均匀一致的高回声表现。

4、固体食物：

总体表现为强回声，质地不均匀，呈磨玻璃样改变。因为在食物的咀嚼和吞咽过程中混入大量空气所致。食物一经咽下，胃窦前壁内膜出现高回声线性区域，含气的固体食物使胃窦前壁呈现多发“环晕伪像”，呈现磨玻璃样外观，使得胃窦后壁难以显像。经过一段时间的消化后，固体食物中的气体被排出，胃窦内逐渐呈现混合性强回声表现。

六、风险评估

1、定性评估：

当发现胃部超声表现为空胃时，提示低误吸风险；

任何体位表现为粘稠液体或固体时，提示高误吸风险；

当胃内为液体时，需进行定量评估，如果胃容积小于1.5ml/kg，提示低误吸风险，如果胃容积大于1.5ml/kg，提示高误吸风险。

2、液体定量评估：

• Perlas评分-半定量

0级：仰卧位和右侧卧位胃窦超声扫描显示无液体；低危

1级：仰卧位下胃窦超声扫描显示无液体，右侧卧位时有液体；低危

2级：两种体位下胃窦超声扫描显示均有液体；高危

• 精确定量

运用床旁超声可以通过测量胃窦部横截面积（antral cross-pal area, CSA）进而估算胃内容物的总量。和其他体位相比，右侧卧位时CSA的测量值最大，最接近真实胃内总量值。

• 双径线法：CSA=(AP×CC×π)/4  (AP为胃窦部前后径；CC为胃窦部头尾径)

• 胃内容物容积（ml）=27.0+14.6×右侧卧胃窦横截面积 (cm2)-1.28×年龄 (岁)

如果觉得计算麻烦，也可以使用现成的图表查询（见下表）

而胃超声在使用过程中也有其他影响因素和其局限性需要注意，如操作者的经验以及对解剖的掌握程度、少部分患者不能准确检测到胃窦区、急危重病人不能配合最佳体位和胃内空气伪影导致假阳性结果等个体化因素，影响对胃内容物的定量评估与实际存在一定偏差等。

参考文献

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