从最新研究进展看肥胖、代谢综合征相关高血压的管理方案：GW-ICC 2023

2023年第34届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会（GW-ICC 2023）在北京拉开帷幕。本次大会上，来自兰州大学第二医院的余静教授以《肥胖、代谢综合征与高血压研究进展》为题为大家做精彩演讲，梅斯医学整理重点分享给各位。

一、肥胖与高血压

全球肥胖流行病现状

根据2015年全球流行病学研究结果显示，美国男性患者的肥胖患病率最高（>35%），欧洲男性肥胖的患病率约10%左右，亚洲及中国男性肥胖患病率低于5%。女性肥胖的患病率，美国成人最高，欧洲地区次之较高，而亚洲及中国地区成人肥胖的发生率约5%左右。

中国肥胖的流行病学

我国的一项横断面研究共纳入1577万来自全国34个城市的参与者，平均年龄为40岁。根据中国BMI标准，评估中国肥胖及超重的患病率。中国超重人群的患病率为34.8%，肥胖人群的患病率为14.1%。且男性超重和肥胖的患病率均高于女性。

肥胖和高血压的患病率

韩国根据国家健康保险健康检查数据库调查了自2009-2015年6年间，共8469万名20岁以上的韩国人的健康数据，结果表明，随着BMI增加，T2DM、高血压和血脂异常的患病率显著增加。

那么，肥胖相关高血压的发病机制是什么？基础研究显示，肥胖相关性高血压的发病机制包括脂肪因子失衡及炎症、RAAS及SNS激活、血管内皮功能障碍、肾钠排泄减少等。

二、代谢综合征和高血压

代谢综合征的全球患病率

全球代谢综合征患病率在各国之间有所不同。我国代谢综合征的总体患病率在21.4-27.8%之间，韩国男性为28-30%，印度成年人为30%，孟加拉国为20-37%，欧洲为24.3%，墨西哥为44.2%。在美国成年人中，代谢综合征的患病率从1999-2000年的36.2%上升到2017-2018年的47.3%。

胰岛素抵抗是糖尿病患者发生高血压的重要机制

2020年发表于Journal Of The American Heart Association的日本的一项研究共纳入自1982-2017年共19166名不同阶段糖代谢受损的患者，结果显示，高血压的患病率随着葡萄糖代谢受损阶段的恶化而增加；并且高血糖和高胰岛素血症只有在胰岛素代谢受损的早期阶段才导致高血压，进展为糖尿病后，该相互作用关系显著减弱。提示胰岛素抵抗是糖代谢异常早期促进高血压发生的重要机制。

血脂异常可增加高血压的患病率

2022年发表于Nutrients上的台湾的一项前瞻性研究共纳入26,965名患者，随访4年后评估脂质分布特点和其与高血压发生的相关性。多变量分析的结果显示，甘油三酯、HDL-C、Chol/HDL-C等与高血压的发生显著相关（P<0.05）。

HDL-C与高血压心血管风险“U”型相关

2022年Hypertension上的一项美国研究共纳入11987名高血压患者，平均随访25个月，评估HDL-C与高血压患者心血管事件发生的关系。结果发现在高血压患者中，HDL-C与心血管事件风险之间的联系是“U”形的，与40-80mg/dl的HDL-C患者组相比，低和高HDL-C的心血管事件发生率都明显更高。但上述情况在女性高血压患者中并未显现。

2023年European Journal of Preventive Cardiology上的一项英国的前瞻性队列研究纳入429792名患者，平均随访12.7年，评估HDL-C和HDL-P（高密度脂蛋白颗粒）在高血压患者心血管死亡风险中的作用。结果显示，在高血压患者中，HDL-C与心血管死亡风险的关系呈“U”型，而在非高血压患者中，低HDL-C与心血管死亡风险密切相关。

三、肥胖、代谢异常相关高血压的管理

干预原则：降压治疗与体重控制和改善代谢紊乱并重。

干预策略包括生活方式改变（饮食调整和增加体育锻炼）、降压治疗以及体重控制。

1）生活方式改变

a.清淡饮食；

b.控制能量、平衡膳食：建议肥胖男性每日能量摄入为1 500～1 800千卡，肥胖女性为每日1 200～1 500千卡，或在目前能量摄入水平基础上减少500～700千卡/d；

c.肥胖人群的蛋白质摄入以植物蛋白为主；

d.减少钠盐摄入，食盐摄入量<5 g/d；增加钾盐摄入，通过蔬菜水果摄入>3.5 g/d；

e.戒烟、限酒（男性不应超过25 g/d，女性不应超过15 g/d）；

f.心理调节和压力管理等。

2）运动可降低肥胖患者血压水平

2018年发表于European Journal of Preventive Cardiology上的EXERDIET-HTA研究是一项多臂平行、随机单盲对照实验。该研究纳入175名非西班牙裔白人，所有纳入患者均为肥胖合并高血压。16周后评估不同有氧运动计划与低热量饮食对血压、体脂、心肺适应性和药物治疗的有效性。结果显示，低热量饮食与每周2天的有氧运动相结合，可显著降低超重/肥胖的高血压患者血压水平。

3）药物治疗：如GLP-1受体激动剂、SGLT2抑制剂和减肥手术对于高血压合并代谢异常和肥胖有益。

ACEI

2014年Journal Of Hypertension期刊上一项双盲的RCT研究共纳入33357名高血压患者，随机分到氨氯地平、赖诺普利和氯塞酮组，并随访4.9年，根据BMI分为超重和肥胖 。结果显示，对于合并肥胖的高血压患者，与氯塞酮相比，赖诺普利降低了患者冠心病的风险，氯塞酮可显著降低患者心力衰竭的风险。

ARB+CCB

2011年发表于Journal Of Human Hypertension期刊的一项RCT研究共纳入120名高血压合并代谢异常的患者，排除既往有糖尿病，随机分为OA组（奥美沙坦+氨氯地平）和OH组（奥美沙坦+氢氯噻嗪），随访78周，评估两种降压药物对代谢的影响，其次要终点为新发糖尿病。研究结果显示，与基线相比，两组患者血压均显著降低，但两组间血压水平无明显差异；且OA组患者新发糖尿病的风险明显低于OH组。OA组患者的胰岛素指数和空腹胰岛素水平明显降低，且增加了脂联素水平。说明ARB类降压药物联合CCB类降压药物更能改善胰岛素抵抗和代谢异常。

β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂

2010年发表于 Hypertension期刊的美国的一项前瞻性随机对照研究共纳入395名高血压患者，随机分配到阿替洛尔组、氢氯噻嗪（HCTZ）组和阿替洛尔组+HCTZ组，并根据腰围分为腹型肥胖和无腹型肥胖两组，评估阿替洛尔和HCTZ在有和无腹部肥胖的高血压患者中的不良代谢影响。

研究结果显示，无腹型肥胖患者中，两种单药或联合治疗均增加了HDL和甘油三酯水平，对血糖无显著影响，而在腹型肥胖患者组，药物治疗均增加了血糖、HDL和甘油三酯水平。

在合并肥胖的高血压患者中，应用β受体阻滞剂和利尿剂会使血糖和血脂紊乱的风险增加。

2021年Lancet 期刊一项荟萃分析纳入22项研究共145万人，评估不同类别降压药物对高血压患者新发糖尿病风险的影响。

结果显示，与安慰剂对比，ACEi/ARB降低T2DM发生的风险约16%；CCB对新发糖尿病无显著影响，而β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂可增加新发糖尿病的风险（分别为48%和20%）。

ARNI——沙库巴曲缬沙坦

2017年发表于Lancet Diabetes Endocrinol期刊上，在PARADIGM-HF研究的事后分析中，共纳入3778名糖尿病患者，随机分配到依那普利和沙库巴曲缬沙坦组，随访3年结果显示，与依那普利组相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低心衰合并T2DM患者的糖化血红蛋白水平，并降低患者使用胰岛素的几率达29%。

2022年BMC Medicine期刊上一项荟萃分析共纳入31项研究共86809名患者，评估沙库巴曲缬沙坦和ACEI/ARB对新发糖尿病的影响。结果显示，与安慰剂相比，沙库巴曲缬沙坦显著降低所有患者和心衰患者新发糖尿病的风险，ACEI/ARB显示有益，但其效果低于沙库巴曲缬沙坦。

非奈利酮

FIDELIO-DKD研究共纳入5674名糖尿病患者，随机到非奈利酮组和安慰剂组，评估非奈利酮对糖尿病患者血压及心血管预后的影响。结果显示非奈利酮可显著降低患者血压水平，尤其对于SBP>148mmHg的患者降压作用更明显。随访2.6年后，无论是否合并CVD病史，非奈利酮均可降低心血管预后的风险。

SGLT2-I

SCORED 是一探索Sotagliflozin对2型糖尿病和中度肾功能损害患者心血管和肾脏事件的影响评估的研究。共纳入10584名T2DM、慢性肾病和其他心血管风险患者。结果显示，在中位数16个月的随访后，Sotagliflozin降低了主要终点事件的发生率（ P < 0.001]）。Sotagliflozin可降低首次发生心血管原因死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中的主要终点，风险比为0.84 (95% CI, 0.72 ~ 0.99)。

ALP-1受体激动剂——司美格鲁肽

2016年New England Journal of Medicine上一项SUSTAIN 6研究共纳入3297名T2DM患者，随机分为司美格鲁肽组和安慰剂对照组。主要综合结局是首次发生心血管死亡、非致命性心肌梗死或非致命性中风。结果表明，司美格鲁肽具有减重、降血糖、降血压和降血脂的作用，这些作用有助于心血管保护。

利拉鲁肽可降低糖尿病患者血压水平

2019年Journal Of Clinical Hypertension期刊上瑞典的一项RCT共纳入124名糖尿病患者，随机分为对照组和利拉鲁肽干预组，治疗24周。结果显示，利拉鲁肽组SBP降低（-5.69mmHg；95%CI（-9.11— -2.26mmHg），而DBP无明显变化。相关性分析显示，SBP的变化与第12周（r = 0.28，P = 0.029）和第24周（r = 0.26，P = 0.041）的体重变化，以及第12周（r = 0.28，P = 0.030）和第24周（r = 0.30，P = 0.019）的BMI变化显著相关。

减重手术与肥胖相关高血压

2020年ANNALS OF INTERNAL MEDICINE期刊上，巴西圣保罗心脏医院的一项单中心RCT研究共纳入100名高血压合并肥胖的患者，随机分为手术组（RYGB）和药物干预组（MT）。结果显示，随访3年后与单独使用MT治疗的患者相比，接受RYGB加MT的肥胖高血压患者在保持血压控制的同时，更可能将降压药物的数量减少至少30%。

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小结

肥胖通过多种机制与高血压密切相关。胰岛素抵抗、神经激素激活及炎症反应是代谢综合征各组分与高血压及心血管风险增加的重要病理生理机制。此外，生活方式的改变对于改善肥胖、高血压及代谢异常具有重要的作用。

对于合并肥胖的高血压患者，应RAS-I为基础的降压方案。噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂因可引起糖脂代谢紊乱，故不适合合并代谢异常的高血压患者。同时，GLP-1受体激动剂和SGLT-2-I有益，对高血压合并代谢异常尚需更多循证证据。