2型糖尿病合并血脂异常共识

　　近日，中华医学会第十次全国内分泌学学术会议在古城苏州召开。来自哈尔滨医科大学附属第二医院的李强教授介绍了中国2型糖尿病合并血脂异常防治的专家共识（征求意见稿）。

　　2型糖尿病患者的血脂谱以混合型血脂紊乱多见，甘油三酯（TG）高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）低、小而密低密度脂蛋白胆固醇（sLDL-C）水平高，apoB、apoC Ⅲ 水平升高。

　　共识认为，2型糖尿病患者在被确诊时就应该检测血脂水平，每年至少进行一次血脂谱检测。若患者血脂谱位于正常范围且有多重心血管风险因素，在诊断糖尿病后应当每3个月检测一次血脂；对血脂谱异常的2型糖尿病患者，若仅通过生活方式干预调脂则需6~8周后检测血脂水平；若通过药物治疗则需在干预4周后检测血脂水平以决定是否需要调整治疗方案；对于血脂控制达标[LDL-C＜100 mg/dl,HDL-C＞50 mg/dl,TG＜150 mg/dl]的患者，建议每半年检测一次血脂谱。

　　无心血管病、年龄＞40岁并有1个以上心血管疾病（CVD）危险因素者以及无CVD、年龄＜40岁且LDL- C≥2.6 mmol/L或合并多个危险因素的2型糖尿病患者属于高危人群，2型糖尿病合并心脑血管病、颈动脉斑块/狭窄或周围动脉病变的患者属于极高危患者，无论其基线LDL-C水平如何，均需要开始用调脂药物。

　　2型糖尿病患者的血脂干预应以治疗性生活方式改变为基础，首要治疗目标是降低LDL-C。高危患者首选他汀类药物治疗，LDL-C的目标为＜2.6 mmol/L，极高危患者无论基线LDL-C水平如何首选他汀类药物治疗，LDL-C目标为＜1.8 mmol/L。若经过最大耐受量的他汀类调脂药物治疗后仍未达到上述目标，则建议将LDL-C比基线降低30%~40%定为治疗目标，或合用胆固醇吸收抑制剂等其他调脂药物。

　　对于高TG血症，治疗目标是TG＜1.7 mmol/L,强调首先严格控制血糖，部分病人在血糖控制后TG可恢复正常。

　　TG在1.7-2.25 mmol/L之间，应首先开始治疗性生活方式干预，在2.26~5.65之间则应在治疗性生活方式干预的同时加用贝特类药物，如果TG＞5.65 mmol/L，则应该首先考虑用贝特类药物迅速降低TG水平，预防急性胰腺炎发生。

　　对于低HDL-C血症，如伴发高LDL-C，首要目标仍为降低LDL-C水平，低HDL-C的治疗目标为男性＞1.04 mmol/L，女性＞1.40 mmol/L。可通过治疗性生活方式干预或用贝特类药物。

　　对于混合性高脂血症（高LDL-C+高TG），首先强调严格控制血糖，强化生活方式干预，可先选用他汀类药物降低 LDL-C，在LDL-C达标后若TG仍然≥2.3 mmol/L，则改用贝特类与他汀类联用，如TG＞5.65 mmol/L则先用贝特类降低TG（见下图）。

　　在应用调脂药物时，不宜为片面追求疗效而过度增大药物剂量。除非是针对特别严重的混合性血脂异常，否则一般提倡采取单药调脂治疗，他汀与贝特类联用时首选非诺贝特，对于老年、严重肝肾疾病和甲减等患者需要慎用。血脂达标后仍然需要长期维持治疗。

　　在药物安全性方面，大多数患者对他汀类的耐受性良好，但应注意监测转氨酶和肝功能，胆汁淤积和活动性肝病为他汀类药物的禁忌证。此外还要注意监测肌肉症状，横纹肌溶解为他汀类药物最危险的不良反应。贝特类药物长期服用时应注意肝肾功能，也有个别病例发生横纹肌溶解。烟酸一般不用于2型糖尿病患者。