16条子宫肌瘤宫腔镜处理技巧，都很实用！

近宫腔肌瘤是壁间肌瘤。壁间肌瘤是最常见的子宫肌瘤（发生率58%—79%）。肌瘤体积平均每年增加可达35.2%，小于2cm的肌瘤增长速度明显较体积大肌瘤的要快。壁间肌瘤的增长速度（53.2%）明显比浆膜下（25.1%）和粘膜下（22.8%）要快。包被肌瘤组织的仅为粘膜的肌瘤才叫粘膜下肌瘤，近宫腔肌瘤应为壁间肌瘤。

是否需要治疗所有壁间肌瘤在妇科医生和生殖医生之间一直存在争议。郑杰主任在《近宫腔及深部子宫肌瘤的宫腔镜处理》讲座中，根据自己的经验给大家分享了近宫腔肌瘤宫腔镜处理的技巧，本文对部分内容进行了整理，供大家参考！

一、子宫肌瘤与不孕

近一成的不孕妇女至少有一个肌瘤。肌瘤使宫腔变形，宫腔面积扩大，肌瘤可使宫颈位置改变，近宫角部肌瘤阻塞子宫角部而影响精子运输。肌瘤使输卵管扭曲，影响摄取卵子、精卵受精及胚胎运输。肌壁间肌瘤表面内膜血管形成减少，肌瘤表面静脉充血及子宫收缩异常影响着床。

近宫腔肌瘤该不该做？取决于五个方面：肌瘤大小、术者经验、患者预期、手术安全、手术设备。

二、TCRM手术设备的选择

单极9mm电切镜：环距宽，切割效率高。组织粘刀，取出方便，但多无法连续切割。使用非电解质膨宫液，要防止低钠血症。

双极8.5mm电切镜：可以连续快速切割，但需要另行取出切除物。环相对较小，组织块小，切割效率相对低。使用电解质膨宫液，要防止低钾血症。

冷刀：内膜损伤小，术后恢复快，但不适合深部及较大的肌瘤切除。

腔内碎瘤器（刨削系统）：且切且取，学习曲线短，外突粘膜下肌瘤适合，深部肌瘤不适用。

其他：双极气化、Rep master ……

三、子宫肌瘤宫检的一点浅识

警惕隐藏在肌瘤后面的肌瘤。

有些肌瘤为多核肌瘤，露出宫腔的仅仅为冰山一角，真正的大小要看B超的测量结果，不要侥幸。

单发肌瘤往往真的单发，多发的肌瘤往往会很多。

只通过宫检进行肌瘤分型不准确，我们不是透视眼，最好的判断方法是B超联合宫腔镜或注水超声检查。

四、TCRM的16条小贴士

1、窄蒂粘膜下小肌瘤是宫腔镜手术的入门手术，深在的大肌瘤手术最考验术者经验、刀速与毅力。

2、近宫腔或深部肌瘤切净的关键是分辨肌瘤组织与假包膜，肌瘤组织色偏苍白，组织呈编织样，假包膜组织色偏粉红，质地较软；且切割越深越接近假包膜血管越粗大，换言之，见到肌瘤对侧的粗血管就离切净不远了，当然离切穿也更近了，TURP综合征也越容易出现，我们应何时罢手？经验最重要！去停止一个本该完成的手术比去完成一个本该终止的手术要好1000倍！

3、为什么子宫肌瘤大小不同所需功力差距很大？肌瘤的直径与术者经验呈正相关，肌瘤体积与直径是立方关系。

4、切割速度决定了单位时间内的切割总量，在安全的前提下尽量加快刀速。

5、宫腔镜手术是可以随时终止的手术，及时撤！

6、必要时行二次手术，先“开窗”后“取货”，分次手术不代表手术失败。

7、警惕“突然出现”的多发肌瘤，警惕血供丰富肌瘤，尤其是GnRH治疗后，术前研读B超很重要！

8、前后壁都有的肌瘤应先做前壁还是后壁？如果前壁肌瘤影响到手术进程，先做前壁，如果不存在这种情况，一定要先做后壁。注意空气栓塞。

9、不同位置肌瘤的注意点。宫底肌瘤：正面对之，切除需在回拉电切环时通电，应精。粘连合并肌瘤：切割应准。后位子宫：气泡影响，切割时确定刀的运行路线。前倾子宫：气泡集聚于前壁，及时抽吸排除气体。

10、深部肌瘤要边切边等，不要太指望内突后卵圆钳夹持。

11、适时使用利尿剂避免过多水化。

12、及时使用缩宫素：血出不来，水进不去，肌瘤被挤出来。

13、控制术中输液速度和总液量及输液种类。有时TURP综合症的帮凶是麻痹的麻醉师和粗心的护士，单极宜用生理盐水，双极宜用含钾离子溶液。

14、防止TURP的关键在于颈管扩张情况，暴露血管的直径，数量，注意及时止血。调整膨宫液与平均动脉压力之间的动态平衡谨防注水而不察觉。

15、术后止血球囊内的注水量与肌瘤大小有关，边向球囊注水，边观察出血情况，血止停注。

16、不要相信GnRH后血管变细出血减少，要防止预处理后肌瘤界限不清。

五、术后随访

重点：除外肌瘤腔内积血块引起的感染。除外粘连。了解残余肌瘤情况。

B超随访或/和宫腔镜随访。

注意：只要切割准确，不必太在意覆盖肌瘤的内膜损伤，但冷刀热刀都要注意防止机械损伤，否则都会引起粘连。

部分多发肌瘤患者术后需要及时复查宫腔镜检查，除外多发肌瘤相对位置肌瘤创面内膜缺失造成的粘连。

复查时及时分离粘连而不是待粘连固化后再切。

六、TCRM手术的监护

1、B超监护

优点：无创，价廉，测量精确，指导明确。

缺点：受手术中产生气体及电热对宫壁的影响，使观察受限，有时无法精确查知宫腔宫壁真实形态，无法排除盆腔其他脏器疾患，不能对手术失误进行实时补救。

2、腹腔镜监护

优点：综合了解患者内生殖器状况；精确了解子宫形态，便于术者对壁间肌瘤究竟应通过何种方式完成做出抉择，对宫腔镜手术失误适时提醒并有效补救；联合手术治疗其他盆腔疾患提高手术效率。

缺点：腹腔镜手术并发症及合并症（副损伤，术后粘连）；手术费用增加；有创；对后壁肌瘤监护不利。

七、TCRM的远期预后

不孕症：56 %—63%妊娠，33%—50%足月分娩。

再次手术：随访9年，83.9%无需再次手术。

继发痛经：86%痛经消失。

子宫结构：HSG显示90%正常。

大量出血：>90%得到控制。

结论：TCRM远期疗效随时间延长而降低，但仍有效。

肌瘤剔除术的优缺点和妊娠相关风险应与患者充分交代，知情同意。