类风湿治疗中，什么时候可以减药、停药？
2018-04-30 王艳红 莎如茵空间
类风湿关节炎虽然被定义为“终身性疾病”，但是，在治疗过程中，我们追求减药、停药也不是奢求。然而在治疗中，到底什么情况下可以减药、停药，我们可能并不完全明确。我的关节不疼痛、不肿胀了，我自己感觉到又回到了患病之前的状态，应该可以减药、停药了吧？治疗类风湿的药物副作用那么大，我吃了这么长时间了，现在症状好多了，七七八八凑合正常，应该能够减药、停药了吧？
类风湿关节炎虽然被定义为“终身性疾病”，但是，在治疗过程中，我们追求减药、停药也不是奢求。然而在治疗中，到底什么情况下可以减药、停药，我们可能并不完全明确。我的关节不疼痛、不肿胀了，我自己感觉到又回到了患病之前的状态，应该可以减药、停药了吧？治疗类风湿的药物副作用那么大，我吃了这么长时间了，现在症状好多了，七七八八凑合正常，应该能够减药、停药了吧？
这是患者常有的心态，但这些情况下，可不可以减药、停药，不是我们心想事成的。能否减药、停药，除了我们的主观感受，还要临床达标治疗评估。符合达标治疗要求，才可以实施减药措施，乃至停药。
如何判断临床达标？
“达标治疗”是类风湿关节炎规范治疗的目的，2014年EULAR首次提出类风湿关节炎达标治疗要求——主要治疗目标：通过控制症状，阻止结构损伤，保护功能，最大改善长期的生活；临床目标：缓解或者低活动度，并在整个病程中维持。
对于类风湿关节炎，疾病主要损害的是患者的关节，影响患者的身体活动能力；可以造成关节破坏，导致畸形和残疾。因此，治疗目标要锁定在“控制症状、阻止关节结构损伤、保护关节功能”上，让患者最大可能的恢复身体能力，保持生活、工作质量。
治疗是否达标的判断是“病情缓解或者低活动度，并且保持住”。如何判断疾病是缓解了呢？这对于非专业人员来说，不是特别好判断，需要临床医生评估。2016年，EULAR明确“缓解或者低活动度”的要求：
触痛关节数目小于等于1个；
肿胀关节数目小于等于1个；
C反应蛋白小于等于1mg/dl；
患者整体评估评分小于等于1（分0--10分）”
其中患者整体评估是在医生的要求下，完成医学评估，这是专业的判断，不是只患者自我症状、体力、情绪等方面的主观感觉。
对疾病的缓解要求，是治疗的关键点。缓解状态下，可以阻止影像学方面的进展。
影像学表现是重要依据
类风湿关节炎影像学方面的进展，显示的是关节组织、结构方面的情况，和畸形、残疾密切相关。因此这些年来，影像学方面的临床应用发展较快，不只是在检查方法、仪器设备升级方面的进步，也包括影像学结果与临床结合程度的提高。
例如这两年提出的B超显示的“亚滑膜炎状态”，在临床感觉、甚至实验室生化指标正常的情况下，可能有的患者关节部位存在亚滑膜炎情况，这是仍然存在疾病缓慢进行的基础。我们有时候可能会遇到这样的情况：患者的关节明明很好，指标也正常，可是一两年后，为什么还是出现了一点变形呢？
亚滑膜炎状态，就可以解释这个疑问。在类风湿关节炎的达标治疗中，医生会遵照三大原则：
1. 设定明确的治疗目标，即达到病情缓解或者低活动度要求。
2. 严密监控患者疾病情况，跟踪病情变化，维持稳定的缓解状态。
3. 根据疾病活动度、药物副作用表现情况等调整药物方案，追寻适合该患者的个体化治疗方案。
如何解决治疗达标过程中的问题
在达标治疗中，对于早期患者特别重要的是：早诊断、早治疗、早达标。有学者认为，起病的最初三个月是“治疗时间窗口”，这个时期的达标治疗对预后起着重要作用。不过这个时期其实是很不好把握的，特别是当患者对症状不太在意，没有及时就诊或者医院的检查手段、医生临床能力不足时，很可能抓不住这个时期。
但是，无论什么时间，对于确诊的类风湿患者，达标治疗都不晚，规范治疗都不晚。对于很多中晚期患者，达到病情缓解可能不容易，综合药物治疗情况，“低疾病活动度”可以成为目标。
我们在治疗中实现“治疗达标”了，接下来就可以放心地减药、停药了吗？现实中医生一般让患者维持缓解状态半年的时间。在较高水平的治疗中，类风湿患者实现治疗达标的几率是挺高的，特别是早期患者。
在减药、停药的过程中，患者要尊重医生专业能力，和医生沟通好，不要私自减药、停药。患者自行减药、停药在某个时期没出问题，但可能会为以后的短期内复发埋下隐患。
另一个问题，就是经济上的限制。达标治疗，如果将生物制剂包括进来，可能很容易获得治疗达标。如果不使用生物制剂，会增加难度，甚至有的患者，可能无法获得治疗达标，不能停药，甚至也不能减药。这也是类风湿关节炎难治疗的真实又现实的一面。
最后一个问题，来自患者。不同的患者，疾病情况不同，即类风湿自身的异质性表现很强。同时，病程不同，治疗的难易情况也不同，中晚期患者、病程长的患者，相比较实现达标治疗的难度高。
当患者了解了类风湿关节炎治疗达标治疗的情况，或许才可以更好地理解自己的治疗、理解自己的医生，比较清楚减药、停药的要求，更加务实理性地治疗、康复。
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