李侗曾教授：沙门菌感染的诊疗策略

前言

沙门菌感染是一种全球性的公共卫生问题，对人类健康构成严重威胁。近期，首都医科大学附属北京佑安医院李侗曾教授分享“沙门菌感染诊疗策略”，感染前沿特将精彩内容整理成文，以期为临床诊疗提供科学指导。

沙门菌概述

沙门菌属是一组寄生在人类和动物肠道中的革兰阴性杆菌，具有生化反应和抗原结构相似的特点。该属包括两个种：肠道沙门菌（Salmonella enterica，S. enterica）和邦戈尔沙门菌（Salmonella bongori，S. bongori）。肠道沙门菌又可进一步细分为多个亚种，其中肠沙门菌肠道亚种是人类和动物的主要病原体。

沙门菌属的形态特征显著，为无芽孢、周身鞭毛、能运动的杆菌，大小一般在（0.7-1.5）μm ×（2.0-5.0）μm之间。它们在普通培养基上生长良好，形成中等大小、半透明、表面光滑湿润、边缘整齐的菌落。由于沙门菌与大肠埃希菌在显微镜下或普通营养培养基中难以区分，因此需要通过血清学或其他分子生物学方法进行鉴定。

沙门菌属的血清型众多，已发现的沙门菌血清型超过2500种，其中能感染人类的超过1400种。这些血清型在致病性、宿主范围和地理分布等方面存在差异。常见的引起人类疾病的血清型包括伤寒沙门菌、甲型副伤寒沙门菌、肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌等。

流行病学特征

伤寒和副伤寒

伤寒和副伤寒是由特定血清型的沙门菌引起的急性传染病。据WHO估计，截至2019年，全球每年约有900万人患伤寒，11万人死于伤寒。这些疾病在某些国家仍然很常见，尤其是卫生条件较差、水和食物安全无法得到保障的地区，如南亚（尤其是巴基斯坦、印度和孟加拉国）、东亚、非洲、拉丁美洲等。

为了预防伤寒和副伤寒，建议6月以上的儿童和45岁或65岁以下的成人（具体取决于疫苗类型）接种伤寒结合疫苗。自2017年12月以来，两种伤寒结合疫苗已通过WHO的资格预审，并被引入伤寒流行国家的儿童免疫规划。

非伤寒沙门菌

非伤寒沙门菌是全球腹泻的主要原因之一，也是食源性疾病的主要病因。常见血清型包括肠炎沙门菌、纽波特沙门菌和鼠伤寒沙门菌等。感染多与摄入受污染的家禽、蛋、奶制品、生鲜食品等有关。约1%的非伤寒沙门菌肠道感染会导致菌血症，尤其是在高风险人群中，如婴幼儿、老年人、免疫功能低下者等。

致病性与致病机制

沙门菌属具有较强的致病性，可引起人类和动物多种疾病。其致病物质主要包括侵袭力、内毒素和肠毒素等。

侵袭力：使沙门菌能够侵入肠道黏膜上皮细胞，并在吞噬细胞内生长繁殖，从而扩散到全身各个组织器官。

内毒素：可引起发热、白细胞减少、中毒性休克等全身症状，还能激活补体系统，导致炎症反应。

肠毒素：部分沙门菌（如鼠伤寒沙门菌）能产生肠毒素，引起肠道分泌增加，导致腹泻。

在感染过程中，沙门菌首先黏附于肠道黏膜上皮细胞，随后侵入细胞内，在细胞内繁殖并扩散到肠系膜淋巴结等肠道外组织，最终引发全身感染。

临床类型

沙门菌感染在人类中可表现为多种临床类型，主要包括胃肠炎（食物中毒）、肠热症（伤寒、副伤寒）和败血症等。

胃肠炎（食物中毒）

这是沙门菌感染最常见的表现，约占70%。通常因摄入被肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌等污染的食物引起。潜伏期一般为6~24小时，起病急，主要表现为发热、恶心、呕吐、腹痛、水样泻等症状。偶有粘液或脓性腹泻，一般2到3天可自愈。严重者可能出现脱水、休克、肾功能障碍等症状，多见于婴幼儿、老人和免疫力低下人群。

肠热症/伤寒、副伤寒

肠热症主要由伤寒沙门菌引起，副伤寒则由甲、乙、丙型副伤寒沙门菌引起。这些疾病在夏秋季多见，儿童和青年感染者多见。主要表现为发热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大、腹泻或便秘等症状。未经治疗的典型伤寒病死率高达20%，部分患者可转为无症状带菌者。副伤寒的临床表现与伤寒类似，但复发率和病死率有所不同。

败血症

败血症多见于儿童和免疫力低下的成人，主要由鼠伤寒沙门菌和肠炎沙门菌引起。经口摄入后，病菌早期可进入血液循环导致败血症。主要表现为高热、畏寒、寒战、厌食、贫血等症状。部分患者病菌可随着血流播散到全身各组织器官，导致脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎、心内膜炎等严重并发症。

诊断与评估

沙门菌感染的诊断主要依据流行病学史、临床表现和实验室检查结果。

流行病学史

对诊断沙门菌感染非常重要。应详细询问患者的饮食史、接触史等流行病学信息。

临床表现

急性腹泻伴发热或见于社区暴发时，常考虑非伤寒沙门菌胃肠炎。病情严重、免疫功能受损或有增加并发症风险的患者需进行进一步检查。

实验室检查

肥达试验：可检测抗伤寒沙门菌抗体。但在流行地区的临床实用性有限，因为阳性结果可能代表既往感染。

微生物培养

血培养：伤寒患者的血培养阳性率平均为50%-70%，第1周阳性率最高（80%-90%），之后逐渐下降。

骨髓培养：是最敏感的诊断性方法，超过90%的患者骨髓培养结果阳性。

粪便培养：30%-40%的病例阳性，但在患者因全身症状而就诊前通常为阴性。

尿培养：初期阴性，3到4周阳性率可达25%。

PCR检测：在菌血症期间细菌浓度较低时，以PCR为基础的诊断性检查具有一定的敏感性。

治疗原则

沙门菌感染的治疗原则包括支持治疗和抗菌药治疗。

支持治疗

补液是腹泻性疾病最重要的治疗。首选经口补充含盐水和糖的溶液，以纠正脱水和电解质紊乱。

抗菌药治疗

指征：重度患者以及侵袭性疾病风险较高者需抗菌治疗。侵袭性疾病风险低且症状轻至中度者一般不使用抗菌药物，因其病情通常自限，治疗可能反而延长无症状携带状态。

药物选择：需考虑当地耐药模式。非妊娠成人和青少年无禁忌证时首选氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星），疗程一般为7~10天。儿童根据情况选择阿奇霉素等抗生素。肠外给药用于不能耐受口服治疗的重病患者。免疫缺陷人群疗程应延长至14天甚至更长。

特殊情况处理：

伤寒综合征：如果体外试验对萘啶酸耐药，通常对环丙沙星也无效。不建议经验性使用氟喹诺酮类药物（除非药物敏感试验证实敏感）。可根据地区选择头孢曲松或阿奇霉素进行治疗。对于巴基斯坦或伊拉克地区获得性感染，可考虑使用碳青霉烯类抗生素。

沙门菌菌血症：治疗方案需根据感染来源和地区进行选择。非亚洲地区感染者可选用氟喹诺酮类或阿奇霉素进行治疗；亚洲地区感染者则应避免使用氟喹诺酮类药物，可选用头孢曲松或阿奇霉素进行治疗。必要时可延长疗程至6周以上。

预后

大多数由沙门氏菌引起的腹泻患者可以完全康复。但部分患者的排便习惯（排便频率和稠度）可能在几个月内无法恢复正常。此外，一些沙门氏菌感染者在感染结束后可能会出现反应性关节炎等后遗症，表现为关节疼痛等症状，且难以治疗。

预防

沙门菌感染的预防主要包括控制传染源、切断传播途径和保护易感人群三个方面。

控制传染源

加强对人和动物、动物制品的管理和监测，及时发现并隔离感染者和带菌者。

切断传播途径

加强水和食品安全管理，确保饮用水和食品的卫生安全。同时，加强手卫生宣传和教育，提高公众的手卫生意识。

保护易感人群

对于易感人群，如儿童、老年人、免疫功能低下者等，应接种伤寒和副伤寒疫苗以提高免疫力。此外，还应注意饮食卫生和个人防护等措施以减少感染风险。

沙门菌感染是一种全球性的公共卫生问题，对人类健康构成严重威胁。通过加强沙门菌感染的监测、诊断和治疗工作，我们可以有效控制其传播和流行。同时，加强公众的健康教育和防护意识也是预防沙门菌感染的重要措施。

未来，我们需要继续关注沙门菌感染的流行趋势和耐药情况，及时调整防控策略和治疗方案以应对新的挑战。