专访王长谦教授：复杂冠脉病变PCI与CABG的利弊之争 | SSA&CSA 2024

复杂冠脉病变是冠心病中较严重的类型之一，包括多支病变、左主干病变、长病变、分叉病变、钙化病变、完全闭塞、血栓负荷高等。冠脉病变复杂程度越高，支架血栓风险越高。复杂冠脉病变进行介人治疗技术难度较大，选择治疗策略及支架时需要全面权衡患者的各种因素。

近日，2024年上海卒中学会心血管内科分会第五届学术年会暨上海心脏节律大会（SSA&CSA ）在上海隆重召开，大会汇聚了心血管疾病防治领域的众多专家，共同探讨最新研究成果和创新技术。在本次大会中，梅斯医学特邀来自上海九院心内科主任王长谦教授对复杂冠脉病变PCI与CABG的利弊之争议题进行精彩分享。

梅斯医学：在复杂冠脉病变的治疗中，您如何权衡PCI与CABG的适应证和选择标准？

王长谦教授：在复杂冠脉病变的治疗中，选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）还是冠状动脉旁路移植术（CABG）取决于多个因素。再血管化治疗的历史起点是CABG，这项技术自上世纪60年代起就为心血管疾病患者提供了有效的治疗方法。随着介入心脏病学的发展，尤其是70年代球囊扩张术（PPTA）的引入，虽然初期面临弹性回缩和急性闭塞等挑战，但支架技术的应用有力地推动了介入治疗技术的持续进步。

对于简单冠脉病变，PCI 凭借其创伤微小、术后恢复迅速以及患者易于接受等显著优势，已成为临床治疗的首选方案。然而，面对复杂冠脉病变，诸如主干病变、弥漫性病变、多支病变、慢性完全闭塞（CTO）以及钙化病变等棘手状况，治疗决策便陡然陷入复杂的权衡困境。具体而言，当涉及多个支架植入且伴随高风险时，需依据患者的综合评分来评估介入操作的风险和难度。在这种情况下，CABG可能提供更为稳定和长期的有效性。此外，对于伴有慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、超高龄或预计生存期较短的患者，心外科医生将仔细权衡手术风险。如果手术风险过高，PCI可能是更合适的选择。

因此，决定采用哪种治疗方式还需考虑患者的个体情况以及医院的专业技术水平。值得注意的是，即使初始选择了PCI，如果过程中遇到失败或需要过多支架植入的情况，也可能转向CABG作为后续治疗策略。总之，针对复杂冠脉病变的最佳治疗方案应基于全面的临床评估和个人化医疗原则来确定。

梅斯医学：近年来是否有新的研究或循证医学证据对PCI与CABG的利弊争论提供了新的视角？这些证据在临床实践中有哪些具体的应用价值？

王长谦教授： 近年来，随着药物洗脱支架（DES）技术的进步，PCI与CABG之间的比较进入了新的阶段。早期的研究多聚焦于裸金属支架时代，而如今更多的证据来源于DES的应用。例如SYNTAX研究，这项研究经过长达10年的随访，揭示了对于SYNTAX评分≥33分的复杂冠脉病变患者，CABG在长期预后上具有显著优势。CABG不仅减少了主要不良心血管事件的发生率，包括心肌梗死、卒中以及再次血管化治疗，而且极大改善了患者的生存质量。

对于合并糖尿病的复杂冠脉病变患者，CABG同样展现出更好的长期效果。尽管在全因死亡率方面两者无显著差异，但CABG能够更有效地降低心血管事件的发生率。这表明，在糖尿病患者群体中，CABG仍然是优选的治疗策略，以确保最佳的预后结果。此外，对于射血分数较低（≤35%）的患者，CABG的优势尤为明显。这类患者在接受CABG后，心血管事件的发生率显著降低，证明CABG为这一高风险人群提供了更为可靠的心血管保护。这些研究为临床实践提供了高等级的循证医学证据，为患者精准匹配最适合的治疗方案，以确保患者获得最佳的长期获益。

梅斯医学：随着介入技术和手术技术的不断进步，您认为未来PCI与CABG的适应证或治疗效果会有哪些变化？这些技术进步是否可能改变目前的治疗决策模式？

王长谦教授： 随着介入技术和外科手术的不断进步，PCI和CABG的适应证将发生显著变化，不仅会重塑PCI和CABG的适应证边界，还将促使临床医生重新思考现有的治疗模式。

介入技术的进步：无植入化理念正在引领介入治疗的新潮流，即尽可能减少硬质金属器械的使用，转而更多地采用药物涂层球囊（DCB）。这种方法不仅能够更好地保护血管的自然功能，还能有效降低再狭窄的风险。同时，新型生物可吸收支架和其他创新材料的应用正处于探索阶段，旨在进一步增强PCI的安全性和有效性，为患者提供更持久的治疗效果。

微创化趋势：微创化已成为PCI和CABG共同的发展方向。腔镜技术的应用让CABG变得更加微创，大幅减少了患者的创伤和缩短了恢复时间。未来，机器人辅助手术等先进技术将进一步提升CABG的操作精度和安全性，为患者带来更好的治疗体验。

个性化治疗：未来的治疗决策将更加注重个体化，通过基因检测、影像学评估等先进手段，我们可以更精确地预测每位患者的治疗反应，从而量身定制最适合他们的治疗方案。这意味着，某些患者可能从PCI中获益更多，而另一些则更适合接受CABG，实现真正意义上的精准医疗。

预防为主：无论未来技术如何发展，我们始终强调冠心病的预防策略，包括控制危险因素，以尽量减少冠脉病变的发生和发展。良好的健康管理可以显著降低复杂冠脉病变的发生率，减轻医疗系统的负担。