基层医生碰到胸痛患者怎么处理？

很多人认为“胸痛”是件可怕的事，可怕之处不只是在“痛”，还在于无法准确识别病因，从而耽误了救治。

基层医生/单位的胸痛处理流程取决于基层单位诊治的设备和能力。建议每个基层医生的诊室中至少备有脉搏血氧仪，心电图和除颤仪等简单必要的医疗设备。如果基层单位/诊所没有X线、超声、心肌坏死标记物、D-二聚体检查条件，建议基层医生熟悉附近有这样诊断设施和治疗条件的医院，并建立合作关系，如送标本化验，转诊病人去做X线和/或超声、CT等检查和送患治疗等。

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首先检查患者生命体征。

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对于生命体征不稳定的患者：给予心电图检查/心电监护，吸氧和建立静脉通路，稳定气道呼吸和循环；

对于心率失常的患者，根据病因按照治疗规范给药处理，同时评估患者是否有危及生命的胸痛，如急性心梗、气胸、心包积液、肺栓塞、主动脉夹层、食道破裂等。

在基层医生主要根据病史和查体，根据基层单位自身简单有限的辅助检查，如心电图、X线、超声、心肌坏死标记物、D-二聚体等来进行诊断。给予必要的急诊医疗处理：如张力性气胸，在患侧锁骨中线第二肋间插粗针头穿刺放气，并及时转诊到上级有诊疗能力的医疗机构进一步诊断治疗。

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建议对所有胸痛的患者行12导连心电图检查（如果有之前的心电图，则可以做对比）。如果心电图显示患者有急性冠脉综合征时（如果有条件做系列肌钙蛋白/心肌酶检查），则吸氧，休息，心电监护，可阿司匹林100～300 mg立即口服（如患者胸主动脉夹层为低风险），同时硝酸甘油舌下含服或静点，必要时应用β受体阻滞剂和/或吗啡止痛。不要依赖一次心电图或心肌坏死标记物检查来除外急性冠脉综合征，如果不能除外，需要系列心电图和心肌坏死标记物的检测来明确。因为对于ST抬高的心梗患者可能需要经皮冠状动脉成型术（PTCA），对于非ST抬高心梗患者可能需要溶栓治疗。建议转诊到有诊疗条件的医疗机构。

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根据病史查体和考虑的诊断决定是否进行胸部X线检查，胸部X线（正侧位片）可提示：肺炎、胸腔积液、气胸、胸部肿瘤、结核、其他肺部疾患、骨折、骨或软组织异常，根据条件给予相应治疗，必要时转诊；胸部X线检查提示心脏/大血管形态异常或心脏体检异常，则心脏超声检查进一步明确诊断，如心衰、心脏瓣膜病、心包积液，根据条件予对应治疗，必要时转诊；纵隔/主动脉增宽，需要结合病史查体，评估胸主动脉夹层/纵隔肿瘤；纵隔气肿，结合剧烈呕吐/创伤病史，要评估食管破裂的可能性，这些危重患者需要转诊治疗。

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对于病史和查体考虑肺栓塞的患者：

首先Well危险分层评估，肺栓塞患者最主要是要进行危险评分（Wells评分），其中包括：深静脉血栓临床症状，如下肢水肿（3分），没有其他疾病比肺栓塞更好解释该病（3分），心率>100 bpm，制动≥3天，或者在过去的4周中有过外科手术（1.5分），之前有肺栓塞或深静脉血栓（1.5分），咳血（1.5分），恶性肿瘤（1.5分）；总分>6分为高危，≥2及≤6中危，<2低危。

①低危患者，D-二聚体阴性，可除外肺栓塞，中危患者D-二聚体阴性，可基本除外肺栓塞。

②对于中危/高危患者，建议CT血管照影。

③对于Well评分小于4，若CT血管照影阴性可除外肺栓塞。

④对于高危患者，不用做D-二聚体检查，直接CT血管照影，以明确诊断。

⑤对于中危/高危患者，CT血管照影阴性，且仍考虑肺栓塞，需要继续做其他检查如（D-二聚体、下肢静脉超声、肺通气/灌注扫描等）。

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对于其他非危及生命病因的胸痛患者，根据基层医生/基层单位的诊疗条件和能力可进一步检查明确诊断和治疗，或者转诊到有诊疗设备和治疗能力的医院。