指南共识：2024太阳穴凹陷治疗的巴西共识

Hey guys，颞部具有相当的象征性和争议性。随着年龄的增长，颞部的结构和体积发生了显著的变化，这直接影响了面部的整体外观。尽管有诊断并清楚地了解治疗颞部变化的必要性，但由于担心这个解剖复杂区域固有的并发症，许多医生在处理颞部时往往犹豫不决。从地层上讲，颞部分为以下几层：1--皮肤，2--皮下组织，3--颞浅筋膜，4--疏松结缔组织，5--颞深筋膜浅层，6--颞部浅脂肪层，7--颞深肌筋膜深层，8--颊脂垫颞延长，9--颞肌，10--骨膜，11-颞骨。关于血管解剖，颞浅动脉被构成颞浅筋膜的薄片所包裹；颞中动脉位于颞深筋膜和颞肌之间；颞深动脉位于颞肌和颞窝骨膜之间（图1）。

图1

不同的层和注射技术可以用于治疗颞区，目的是实现体积化、结构化或提升[11-19]。其中，最值得注意的是骨膜上平面，采用针注射，无论是单次推注（“one-up, one-over”）还是沿额颞嵴多次推注；用钝针治疗的筋膜间平面，可以是单次推注或多次推注；皮下平面，除了在真皮下平面使用生物刺激剂外，还可以使用扇形技术、后颞部单次推注和多个耳上推注等技术。讨论各种产品可用于治疗颞区也很重要，包括具有不同流变学的透明质酸（HA）、钙羟基磷灰石（CaHA）和聚左旋乳酸（PLLA）。该区域的解剖复杂性与其固有风险之间的关联，再加上多种产品选择和各种注射技术，意味着对这一独特区域最安全、最有效的治疗方法并不一致。尽管科学证据水平较低，但专家们的共识在很大程度上可以阐明这些技术问题，这是本研究的主要目标。

方法论

12名巴西医生，包括皮肤科医生和整形外科医生，他们是医美专家，特别是颞部治疗专家，应邀参加了共识。选择参与该项目的专业人员是基于他们作为真正的意见领袖在巴西的科学相关性。标准包括出版书籍、在国际期刊上发表文章（特别是与讨论相关的主题）、在国家和国际活动中发表演讲，以及担任各种制药行业的国际顾问。通过谷歌调查管理了一份包含54个客观问题和一个开放式问题的问卷。在最终确定共识的正式定义之前，任何有争议或有争议的问题都可以在第二次会议上重新讨论。共识的最终文本得到了所有作者的批准。结果以百分比表示：50%至75%之间的值被认为是简单多数（没有共识），值75%被认为是共识，值95%被认为强烈共识。对于并发症子主题，该百分比反映了每个专业人员的实践经验的病例报告，因此在分析结束时不一定达到100%。最终没有掌握或没有实践某种治疗、产品或技术的专业人员被排除在对该特定主题的最终意见之外。

结果

就面部年轻化而言，共识参与者认为治疗颞部是重要和必要的。其中，100%的人采用体积化策略治疗颞部，90%的人以提升为目的，82%的人以重塑颞部和面部为目的（图2）。

治疗策略

以面部提升为目标，浅表皮下平面被认为是参与者的首选（91%）；然而，对于治疗哪个颞叶亚区没有达成共识（45.5%的人认为是后颞，9%的人认为前颞，36.4%的人表示前颞或后颞是否用于提升目的无关）。普遍认为，筋膜间平面（0%）和骨膜上平面（9.1%）不是提升策略。皮下平面也被认为是容量策略的最佳选择（63.6%），其次是骨膜上平面（27.3%）。出于面部结构的目的，54.5%的参与者选择骨膜上平面。骨膜上平面（45.5%）和皮下平面（45.5%）都被认为对改善眼睛面积有效，因为这两种治疗方案都提供了眉毛和眼睛外角的重新定位。当被问及筋膜间治疗的主要益处时，尽管27%的专家考虑结构化，18%的专家考虑体积化，但很大一部分专家（45.5%）在临床实践中没有使用这种技术。

图2

产品✖ 战略

人们一致认为，透明质酸是皮下平面体积化（91%）和骨膜上平面结构化（100%）的首选工具。在面部提升方面，对于最佳产品没有达成共识，45.5%的人选择PLLA，36.4%的人选择HA，18.2%的人使用CaHA。尽管大多数专家在日常工作中不使用筋膜间平面，但他们认为，如果他们使用它，首选的产品将是HA（100%）。

治疗技术

对于共识参与者，应使用27G锐针（90%）和单次推注（45.5%）在骨膜上平面进行颞部的结构化，如de Maio所倡导的MD Codes的T1点或者 Swift所倡导的“one-up, one-over”技术。另一半的参与者（45.5%）更喜欢靠近额颞嵴和眼眶边缘汇合处的一个点，因为从血管的角度来看，这是一个“更小”和更安全的区域，从而可以提高产品的经济性和安全性。没有一位专家用额颞嵴上的多个点来治疗这个区域。一（1）名参与者在实践中不再使用这一点。

关于透明质酸的流变学，90%的参与者更喜欢高G-prime的产品，建议的体积范围为0.5至1毫升（70%）（图3）。

图3

对于共识参与者，应使用透明质酸（91.9%）和22G钝针（81.8%）在皮下平面对颞部进行体积化。优选地，接入点应位于颧骨主体上方的眼眶下外侧区域（72.7%）；然而，对于27.3%的参与者来说，接入点应该在颧骨的颞突上。值得注意的是，没有专家通过耳屏前区域进行接入。这种治疗中透明质酸流变特性的测定应基于颞区皮肤的厚度（63.6%），而不是低、中或高G-prime的标准化选择（图4）。通过眼眶下外侧区域（50%）或颧弓中三分之一（40%）的接入点也是采用提升策略治疗后颞部的选择（10%使用其他接入点）。对于专家来说，该手术应使用22G钝针进行（90.9%）。如果这种治疗的选择是HA，它应该具有高（36.4%）或中等（36.4%的）G-prime，体积在0.6到1毫升之间（81.8%）。

图4

颞区生物刺激剂

关于PLLA（Sculptra–Galderma Aesthetics）对颞区的生物刺激，63.6%的专家更喜欢使用与面部治疗相同的稀释液（1瓶150毫克，在10毫升蒸馏水中稀释），而36.4%的专家更愿意重新稀释该产品。普遍认为，应保留1至5毫升的常规稀释液用于治疗该区域（81.8%）。对于用CaHA（Radiesse Duo–Merz美学）治疗颞部的理想稀释方式，没有达成共识；然而，与用于面部治疗的稀释液（1:1稀释）相比，专家们一致认为需要重新稀释该产品（86%）。57%的专家用于颞部治疗的CaHA体积小于0.5 mL，43%的专家大于0.5 mL（图5）。专家们被问及应用于颞部的生物刺激剂可能具有的长期容量。对于PLLA，36.4%的人表示有轻微的体积增加，而63.6%的人只观察到提升效果。对于那些使用CaHA的人来说，33.3%的人认为它具有较小的体积潜力，而66.6%的人只观察到提升效果。

图5

持续时间

专家指出，使用HA在骨膜上平面（63.6%）和浅表皮下平面（63.6%）获得的结果的持久性约为1年。对于PLLA，91%的患者观察到1年的临床效果。在颞部使用CaHA的人中，100%的人也认为临床效果可持续1年左右。

颞区注射治疗的组合

大多数专家不会在同一疗程中结合颞部注射治疗（54.5%），而45.5%的专家认为在同一个疗程中使用生物刺激剂和HA是有益的。当在不同时间使用时，大多数（54.5%）更喜欢先用生物刺激剂准备皮肤，然后用HA治疗。63.6%的专家认为治疗之间的最小间隔为30天，而27.3%的专家更喜欢在两次应用之间等待3个月，9.1%的专家只等待15天。

临床适应症

根据Braza等人提出的分类，本共识还评估了时间老化的程度和随之而来的技术/产品建议（图6）。轻度暂时性衰老（1级）的患者受益于生物刺激（54.5%）或在浅表皮下平面使用透明质酸进行扇风技术（36.4%）。对于2级衰老，建议使用HA+生物刺激剂（36.4%）或多层注射HA（27.3%）。对于3级衰老，选择生物刺激剂组合的专家比例有所增加，生物刺激剂+HA（54.5%），多层注射HA（9.1%）不如骨膜上注射HA（27.3%）来得更认同。对于4级衰老，HA的组合+生物刺激剂仍然占大多数（54.5%），多层注射HA是第二选择（36.4%）。

图6

每种治疗的血管风险评估

用于测量血管风险的量表为：5=高风险，4=中等风险，3=可接受，2=合理安全，1=非常安全。45.5%的专家认为皮下钝针治疗的总体风险是可以接受的。将该平面的产品个性化，45.5%的参与者认为HA可以接受，54.5%的参与者认为CaHA也可以接受，而54.5%的人认为PLLA相当安全。筋膜间和骨膜上平面均被认为具有中等风险（45.5%）。此外，关于与颞部治疗相关的血管意外风险，共识参与者被问及在没有高频超声帮助的情况下，向筋膜间平面注射。54.5%的专家认为，不应在没有超声辅助的情况下进行筋膜间平面注射，而45.5%的专家认为“盲”注射只能由高素质和训练有素的专业人员进行。专家们被要求为初学者或缺乏治疗该地区经验的人提供治疗技巧。建议选择浅表皮下平面（90.9%），使用PLLA（54.5%）或HA（36.4%）。

并发症与技术

专家被问及他们经历或帮助管理的并发症，并将技术和产品联系起来。在本节中，百分比是指观察到的并发症发生率（是或否），而不是专家投票/意见的百分比。使用骨膜上技术时最常见的并发症是血肿（100%的专家有或处理过其他专业人员的病例），其次是静脉充血（50%）。关于透明质酸推注治疗后颞部，最常见的并发症是血肿（80%）、脱发（30%）、结节（30%）和静脉充血（20%）。当使用扇形技术用HA治疗前颞部时，报告的并发症是血肿（90%）、静脉充血（72%）和结节（45%）（图7）。在颞部使用PLLA最常见的两种并发症是血肿（70%）和结节（70%）。对于CaHA，血肿的发生率也为70%，其次是结节（50%）和静脉充血（50%）（图7）。

图7

讨论

尽管治疗颞区对那些从事美容的人来说是一个挑战，但专家和文献中的共识是，当目标是促进全面面部修复时，不仅可以而且应该治疗颞部。与会者一致认为，根据应用解剖学知识，充分了解产品及其流变特性，并结合超级专家的技术改进，对颞区进行体积化、结构化和提升，可以提供高效、安全和持久的结果。尽管颞部浅表脂肪垫的正确解剖命名是上下，除以颞下隔膜，但临床上更倾向于将该区域描述为颞部前部和后部，后部颞部甚至包括毛细血管内颞区。描述了几种在皮下平面治疗后颞部的技术，因为众所周知，SMAS上治疗会对面部的三分之一产生影响，包括鼻唇沟、木偶线和下巴的影响。对这些效应的兴趣一直在增长，在文献中可以找到具有相同目标的类似技术，但透明质酸的产品不同，如CaHA和PLLA。有趣的是，虽然仍在讨论颞部治疗对其他区域的间接影响，但这项研究的专家们了解到，骨膜和皮下平面的治疗都会对眼部区域产生影响，特别是在重新定位眉毛和眼角方面。这些发现与文献一致，文献甚至建议采用多层方法来结合每种技术的具体优势。共识中也讨论了这一建议，54.5%的人在临床实践中进行了多层治疗。

治疗可能涉及使用不同技术的多层HA，但也可以通过将生物刺激的益处与HA体积化的益处相结合来进行。最佳组合取决于每位患者的具体需求，基于评估和颞部衰老量表。在选择生物刺激和HA填充时，大多数专业人士都选择在HA容量化前至少30天用生物刺激剂准备皮肤。血管风险是专业人员避免在这个标志性区域进行治疗的主要理由，因为无论使用何种产品，这种治疗导致的血管并发症甚至失明的报告并不罕见。为了防止这种并发症，解剖学知识与技术专长相结合是必不可少的。根据这一共识，职业生涯早期或对这类治疗仍缺乏经验的专业人员应该从专注于浅表皮下平面的治疗开始他们的颞部之旅。在这个解剖层中，当尊重真皮下平面时，至少在理论上，该区域的主要血管（颞浅动脉）得以保留，因为它被构成颞浅筋膜的薄片所包围（图1）。

另一个增加皮下颞部治疗安全性的因素是选择更靠前的颧骨体上的钝针接入点。在文献中，这种进入被称为“轨道外侧”，并且已经证明，简单地改变进入点可以促进装置相对于颞浅动脉的更大垂直度（图8）。最后，讨论了更多的安全标准：产品和稀释液。产品含水量越大，其流变特性越低，因此，其抽吸潜力越高，血管并发症的可能性越低。由于透明质酸酶作为解药或PLLA的流动性，共识确定，对于初学者来说，暂时治疗最安全的产品是HA。

图8

关于使用CaHA治疗颞区的另一个重要安全提示是其再溶解。86%的专家在他们的临床常规中应用了这种做法，因为他们认为在保持最终CaHA负荷的同时降低产品的粘弹性非常重要，这对特定患者来说是理想的。一个例子：当计划用0.5 mL 1:1稀释的CaHA（用于面部）进行临时治疗时，在治疗颞部之前，这个体积加倍，最终溶液为1 mL，但现在是1:3稀释（几乎没有粘弹性）。文献表明，纯CaHA的tanδ为0.44，稀释1:1时增加到1.484，稀释1:3时增加到5.180。tanδ越高，凝胶的流动性越强，弹性越小。在这一共识中，使用锐针进行骨膜上注射被认为具有中等风险。文献还表明，骨膜上点与皮下平面具有相同的颞部容积化临床效果，但由于颞肌引起的机械应力，其耐用性较低。根据共识参与者的说法，筋膜间技术仅适用于使用HA的容量策略。一半的专家认为，这项技术永远不应该“盲”进行，这与之前的出版物一致，而另一半的专家则认为，训练有素的专业人员可以“盲”执行这项技术。本研究中的专业人员（无论是他们自己还是其他专业人员）已经经历了许多并发症。最常见的是轻微的血肿，但也有结节形成、缺血性并发症、静脉充血和脱发的情况。该组专家均未出现眼科并发症。在尝试临时治疗之前，必须了解管理手术固有的所有并发症的方案。时间区域无疑具有重要意义，但不应忽视其治疗。虽然已经描述了许多解决这一领域的技术和产品，但仍然存在重大差距，需要澄清以进行更有效的管理。如本研究所示，尽管分析能力缓慢（5级证据），但专家共识的发展提供了宝贵的见解、指导实践和缓解并发症，尽管不应将其视为绝对真理。

参考文献

1. Faria GEL, Dos Santos DB, Vassiliadis AH, Braz AV, Palermo E, Bravo BF, Avelar LET, Coimbra D, Haddad A, Muniz M, de Almeida AT, Boggio RF. Treatment of the Temples: Brazilian Consensus. Aesthetic Plast Surg. 2024 Dec 13. doi: 10.1007/s00266-024-04614-w. Epub ahead of print. PMID: 39672948.