一次复杂原因的喉痉挛、一次经验教训、一次成长

东北某手术室。一20多岁产妇在椎管内麻醉下完成剖宫产后，由于大出血紧急实施全子宫切除术。然而，全麻拔管期间发生了喉痉挛，继而发生了肺水肿。虽然产妇最终脱离了危险，但其中的过程、细节以及经验教训值得我们反思。

产妇信息：

产妇女，25岁。因妊娠39周入院行子宫下段剖宫产术。术前检查各项指标轻度贫血外，其余均在正常范围内，重度肥胖，ASA分级II级。

麻醉过程：

入室三方核对后，建立静脉通路，连接监护各项。在椎管内麻醉下，完成椎管内穿刺。由于肥胖，穿刺历经20多分钟，期间产妇血压一度达到150。

麻醉完成后，很快达到麻醉效果，产科开始手术。期间，产妇一度剧烈呕吐，护士在头部重新铺单、麻醉医生动用吸引器帮助产妇清理口腔，产妇一度剧烈咳嗽。

清理胎盘过程中，突发大出血。经与家属沟通，同意切除子宫。

由于肌肉紧张，产科要求麻醉科上全麻。血管活性药物顶着低血压，麻醉医生开始诱导。喉镜进入口腔后发现，口腔内仍然有大量分泌物，并且疑似可能进入气管内。

吸引器清理口腔后，顺利置入气管导管。

手术过程中，可能由于两种麻醉的原因，血压一直需要去甲肾维持。

手术历时一个小时，拔管顺利，但在拔管后很快出现异常。

拔管过程描述：术毕10分钟产妇恢复自主呼吸和咽反射，潮气量可，约400-500、呼吸频率20次左右，意识恢复，能完成指令性动作，决定拔管。然而，拔管3分钟后产妇出现呛咳并大量分泌物。

处理过程：再次吸引器吸引，并立即给予静脉注射硫酸阿托品、地塞米松。

观察20分钟后，分泌物减少，但产妇血氧出现明显下降，一度降到85%，需面罩加压尚能维持。期间，产妇示意呼吸困难，手指喉部，可闻及喉鸣音。

诊断喉痉挛，立即给予沙丁胺醇吸入，但气道阻力仍逐渐加大，血氧一度下降到65%。面罩加压给氧过程中，产妇胸腹部一度出现明显呼吸反常运动。

注：这种呼吸反常运动与传统意义的反常呼吸不一样。

由于机体遭受严重外力后，胸部结构严重改变，致使产妇出现部分胸壁丧失完整的支撑。可出现受伤处胸壁浮动、胸壁软化等临床表现，导致产妇吸气时患处胸壁下陷，呼气时胸壁外凸，与正常呼吸时胸壁运动，呈相反方向的异常胸壁运动，称反常呼吸。

呼吸反常，是指正常吸气过程中胸腹部应当同步扩张或者腹部扩张不明显，而在出现气道梗阻等情况时可出现胸部扩张但腹部下陷的情况。

尽管这种情况很快得到缓解，但听诊双肺出现了湿啰音，考虑出现了急性肺水肿。此时，产妇意识不如之前清晰，手脚乱动，不敢给镇静药，只能多人按压手脚。

半小时后，产妇终于安静，意识清醒，但双肺湿啰音仍然明显，送至重症监护室继续监护治疗。

身心俱疲后总结经验：

主要原因：

椎管内麻醉过程中，长时间操作导致产妇血压升高，后又因为麻醉效果明显导致血压低、严重呕吐。频繁吸痰刺激喉部，最终导致喉痉挛。由于产妇巨大体重，所需潮气量大、吸气量大，导致肺水肿。

次要原因：

产妇生理特点为呼吸道黏膜充血，加重了喉痉挛发生的严重程度；低氧血症、高肾上腺能状态，促使肺水肿形成。

最后，我们再解释一下负压性肺水肿机制：

当气道梗阻时，强烈的吸气动作可产生负50至负100 cmH2O的胸内负压，使右心回流血量增多，右心做功增加使肺血量增加，肺微血管压升高，跨毛细血管静水压梯度增加，毛细血管内液体向肺间质转移进入肺泡，使呼吸道出现血性分泌物，出现粉红色泡沫痰。

本例处理过程并非完美，如果哪里处理需要提升，请各位同道批评指正、在下方留言交流~