高阶技术：这么除木偶纹，效果更好！

Hey guys，面部衰老是一个复杂的过程，涉及各种面部结构的显著变化。皮肤变化，如胶原蛋白减少和皮下脂肪流失，以及面部骨骼和软组织的变化，都可以加速面部的改变。目前，有多种面部年轻化方法可用于解决这些衰老影响。这些备受追捧的项目，包括填充剂、肉毒毒素、埋线、脂肪填充和激光治疗，需求量很大。最近的研究强调，在年轻化手术中，微创方法的转变受到患者和外科医生的青睐，因为它们的并发症发生率较低，恢复期较短。在这些微创手术中，埋线提升是一种流行的面部年轻化治疗方式。最初被设计为一种整容技术，现在从业者普遍认为埋线提升是一种创造性和实用的皮肤恢复或提拉方法。最近的研究强调了埋线提升作为一种微创方法的可靠性，显示出恢复快、患者满意度高和副作用风险小的优势。

衰老过程中面部容量的减少会显著影响下颌线的定义，导致皮肤下垂、双下巴和突出的木偶纹的形成。下颌线在面部吸引力中起着至关重要的作用，尤其是在成年人中，因此需要采取全面的面部年轻化方法，包括评估和解决男性和女性的下颌线问题。

此前，木偶纹的起源归因于重复的面部动作和重力对弹性较弱的皮肤组织的影响。事实证明，用美容的方法来治疗已确立的木偶纹具有挑战性。然而，有一个明显的转变，即不再使用更具侵入性的整容方法来解决这些问题，而是倾向于使用看起来更有效的微创手术。线的使用已经显示出在增强木偶纹的外观方面的前景。

图1：亚洲人口角蜗轴的位置

木偶纹的发病机制

探索导致口腔连合周围皱纹形成的病因是至关重要的。在高加索人或非洲人后裔中，主要位于口腔连合水平或以上的紧密口角蜗轴结构（由面部肌肉会聚形成的小型肌肉结构）的存在是显著的。相反，在包括韩国人在内的东亚人群中，口角蜗轴通常将自己定位在距离嘴角横向约11毫米和下方约9毫米的位置。这种固有的解剖结构往往会导致在衰老过程中增加口腔连合周围可见下垂的易感性（图1）。此外，在构成口角蜗轴的肌肉中，位于最浅的下斜肌，以及位于中间深度的口轮匝肌的浅层和深层，由于其深度的差异，有助于分层。东亚人的一个显著特征是出现了连合线，这是一条垂直倾斜的线，由于下颌的解剖位置，当嘴角加深时会变得明显。在构成嘴唇下方浅表脂肪的横向下唇脂肪室存在缺陷的情况下，在脸颊脂肪（位于脸颊的浅表脂肪）和下唇区域的组织之间产生明显的厚度差异。因此，由于上下组织层之间的厚度变化，由此产生的连合线变得更加突出，导致嘴角下垂（图2）。

图2

随着这两个区域之间组织厚度的明显差异加剧，脸颊和下唇区域之间的浅表解剖边界（称为脸颊下巴折痕或口角纹）的划定变得更加明显。这会导致口腔周围出现更明显的下垂褶皱，传达出忧郁或忧郁的表情（图3）。随着个体年龄的增长，由于各种因素，上唇沟褶皱加深，皱纹线向下颌骨边缘延伸。与上方突出的组织不同，位于下颌线前方的延伸褶皱往往会减少，从而形成下颌前沟。通常被称为“木偶纹”，这种特殊的褶皱图案类似于欧洲木偶剧院流行的埋线提升木偶的嘴轮廓。

图3

“静态唇颌沟”一词也被使用，因为它的性质是从口腔周围区域倾斜延伸到下颌线的皱纹，即使在面无表情的情况下也是如此（图4）。导致木偶纹发育的因素包括上颌骨和下颌骨的吸收、导致向下移位的重力、降口角肌下方深层脂肪层的减少、下颌骨自身的压迫、下颌韧带的束缚作用、多余皮肤和结缔组织的下垂以及下巴和颊脂的下垂。根据根本原因，可能需要综合治疗策略。

图4

解决埋线提升的干预措施超出了填充剂注射的范围，以解决埋线提升前方的凹陷区域和下颌边界线的不均匀性，包括下颌前沟。这些干预措施可能包括肉毒毒素注射，以改善由降口角肌收缩引起的嘴角凹陷。此外，旨在减少突出的下巴和颊部脂肪体积的程序或手术，或通过提拉下垂的皮肤、脂肪和周围组织来收紧和平滑口周区域的埋线提升等技术，都是可行的选择。此外，丰盈填充剂可以帮助淡化嘴角皮肤上形成的皱纹，同时紧致皮肤，最大限度地减少面部表情中的褶皱（图5）。

图5

解剖学注意事项

在针对木偶纹和下巴的埋线提升过程中，应注意针头或钝针遇到的嘴角周围的血管系统和神经。在这个特定的区域，面部动脉发出向鼻唇沟上升的分支，沿着下颌线在嘴角上方和下方延伸。此外，一个咬肌前支起源于下颌线附近的面部动脉，沿着咬肌的前边界。为了防止对这些血管的损伤，在手术过程中对钝针或锐针进行精细的操作是至关重要的。此外，当使用带体积线的交叉技术来处理位于木偶纹区域表面的折痕时，必须仔细选择木偶纹上的入口点。这种预防措施是必要的，以避免对来自位于嘴角下方的颏孔的颏动脉和神经的无意伤害。颏孔通常位于从嘴角到下颌骨边界的垂直线的大致中间。

技术指南

齿线反向技术，用于解决向下颌线倾斜的木偶纹和突出的下颌脂肪，利用垂直于褶皱方向的朝向耳朵的矢量。嵌齿线插入的入口点位于下颌脂肪的下边缘附近，垂直排列在埋线提升上方。最佳固定点位于靠近耳朵对耳部的颞筋膜附近，或耳屏前方的Lore筋膜周围，大约在耳朵的中间（图6）。

图6

在入口点进行针刺后，医生在引入钝针之前用左手抬高下巴脂肪。然后沿着线的预定矢量引导钝针，穿过升高的下颌脂肪的下部，复制反向埋线提升木偶手术中使用的方法。在侧面，从业者遵循厚而牢固的浅表肌肉筋膜系统（SMAS）层。从前面过渡到侧面，特别是超过外侧眶缘的垂直线，当钝针穿过时，密度更大的SMAS可以赋予更坚硬的感觉。当将钝针引入入口点并接合目标组织时，目的是有效地将下颌脂肪整体卷入其中。如果钝针插入过深并指向颊脂垫，则存在无意中接近口腔粘膜的风险。必须防止钝针尖端过度向下。推荐的方法包括轻轻握住升高的下巴脂肪，并小心地将钝针尖端引导到脂肪中，产生一种被包裹的感觉。用手指处理下巴脂肪时，必须充分提升埋线提升前的脂肪和皮肤。嘴角以下的区域受口腔运动的影响最小；因此，保持线程路径的正确方向和深度，即使相对于埋线提升有一个稍微内部的入口点，也不会在程序后造成重大问题（图7）。

图7

当患者处于倾斜位置，下巴略微抬高时，医生观察到木偶纹上方的组织向耳朵抬起。在这个姿势中，专用的反向锯齿线通过指定的入口点插入，线的厚度根据皱纹的严重程度、皮肤厚度和口腔周围的运动程度来确定。在倒刺线穿过的区域内，存在垂直定位的纤维组织，被确定为咬肌皮肤韧带。这些韧带，以及面部外侧的浅表肌筋膜系统（SMAS），是倒钩线的固定点。因此，这些纤维组织的接合增强了组织动员效果，并延长了由线引起的滞留持续时间。在通过向上移动埋线提升外的松弛组织来提升嘴角的整体形状后，为了缓解硬组织和松弛组织之间的折叠线，可以选择使用丰盈线。使用交叉技术与丰盈线需要创建一个相对于皱纹线的中间入口点。如图所示，通过在皱纹线的垂直方向上战略性地放置几根丰盈线，胶原蛋白的产生与制剂对齐，从而增加皱纹区域上方松弛皮肤组织的硬度（图8）。这一过程减轻了嘴唇运动过程中面部肌肉对嘴角周围皮肤的压缩和折叠程度，从而最大限度地减少了褶皱的出现。

图8

参考文献

1. Hong GW, Kim SB, Park SY, Wan J, Yi KH. Why do marionette lines appear? Exploring the anatomical perspectives and role of thread-based interventions. Skin Res Technol. 2024 Apr;30(4):e13676. doi: 10.1111/srt.13676. PMID: 38572585.