王孝深教授组稿｜杨钢：鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤——个案报道及文献回顾

编者按： 鼻窦鼻腔畸胎癌肉瘤（Sinonasal teratocarcinosarcoma，SNTCS）由Heffner和Hyams于1984年首次描述报道，是同时具有畸胎瘤和癌肉瘤复杂成分的恶性肿瘤。SNTCS临床十分罕见，多发生于老年男性，具有恶性程度高、生存期短等特点。

本期「专家组稿」由复旦大学附属眼耳鼻喉科医院王孝深教授担任执行主编，与复旦大学附属眼耳鼻喉科医院杨钢分享《鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤——个案报道及文献回顾》，为医者和患者提供更多参考。

一、病例回顾

患者，男性，44岁。2021年7月开始出现鼻塞涕血，逐渐伴随嗅觉减退、复视。

2021-8-25MR提示：右侧鼻腔、筛窦、后鼻孔区不规则软组织肿块占位,涉及上颌窦开口区、眼眶内侧、翼腭窝等周围结构,伴相应区骨质吸收破坏，符合恶性肿瘤表现（典型层面见下图）。

PET-CT：前颅底右筛窦区为中心的肿块，FDG摄取增高，考虑肿瘤活性灶，病灶跨越鼻中隔向左筛窦生长，突破右侧筛骨纸板并突向右眼眶，向上突破右前颅底骨质侵犯右额叶伴周围大片脑水肿。无颈部和远处转移迹象。

二、治疗经过与转归

2021-8-30在外院全麻下行鼻内镜下鼻腔鼻窦肿物切除术。

术后病理：恶性肿瘤伴坏死，大部分为嗅神经母细胞瘤成分，可见少许鳞状细胞成分伴小灶腺样结构，另见少许梭形细胞成分，考虑畸胎癌肉瘤。免疫组化：AE1/AE3-,S100+,SMARCA4BRG1+,SMARCB1(INI-1+),P40(灶+），INSM1(部分+），Ki67(+70%),CD99(灶+），NUT(-)。

2021-11-16起接受两个周期化疗。

2021-12-24复查MR示：双侧鼻腔、鼻窦、右侧前颅窝肿块，右侧著，侵犯周围结构，较前片明显进展，恶性肿瘤表现，伴右额叶大片脑水肿，中线结构明显左偏（典型层面见下图）。

考虑到肿瘤的生长速度和侵犯范围，2021-12-24起服用安罗替尼，10mg qd*7天，然后改为 10mg qod，后续再改为每4天口服10mg。2022.5 患者自行停药2 个月，患者告知用药后不适症状缓解，嗅觉恢复。

2022-7-10复查鼻腔MR示: 鼻腔鼻窦恶性肿瘤术后化疗后，目前双侧鼻腔顶、筛窦、额窦、前颅窝颅内肿块(右侧为甚)，较2022-1-26MR前片明显退缩，但仍有部分残留可能，伴邻近脑膜增厚强化；右额叶脑水肿及中线移位较前相仿（范围见下图）。

考虑到颅内肿瘤明显退缩，排除放疗禁忌症后给与IMRT技术放疗；GTV 66Gy, CTV1 60Gy, CTV2 54Gy, 分30次完成（照射等剂量线分布见下图）

放疗后患者目前一般情况好,饮食、睡眠、大小便正常。2022-7-10MR提示鼻腔鼻窦恶性肿瘤治疗后改变，目前双侧鼻腔顶、筛窦、额窦、前颅窝颅内肿块(右侧为甚),较2022-1-26MR前片明显退缩，但仍有部分残留可能，伴邻近脑膜增厚强化；右额叶脑水肿及中线移位较前相仿。2023-11-29及2024-6-7MR提示双鼻腔顶、筛窦、额窦、前颅窝颅内不规则肿块，范围同前相仿，强化程度稍减低（典型层面见图5）。

文献回顾

病理起源

鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤（Sinonasal teratocarcinosarcoma，SNTCS）由Heffner和Hyams于1984年报道，是鼻腔鼻窦部位罕见的同时具有畸胎瘤和癌肉瘤（不同的成熟度）复杂成分的高度恶性肿瘤。该病起初命名多种多样，被称为胚细胞瘤、恶性畸胎瘤或畸胎样癌肉瘤。2005年WHO在《头颈部肿瘤病理学与遗传学》中将其正式命名为“鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤”（SNTCS）。2017年WHO《头颈部肿瘤分类》中定义为一种恶性鼻腔鼻窦肿瘤，伴有畸胎瘤和癌肉瘤组织学特征，缺乏恶性生殖细胞（胚胎性癌、绒毛膜癌或精原细胞瘤）成分。SNTCS临床上十分罕见，从已经发表的数据分析，该病相对好发于成年男性，男性发病率约为女性的7倍，具有恶性程度高、生存期短等特点。关于该病起源及发病机制，目前尚不统一，部分学者认为起源于原始胚胎组织多能干细胞的分化，Birkeland等认为，肿瘤可能来源于β-catenin的过表达或突变。此外， Rooper等研究发现，SNTCS中存在SMARCA4的缺失，推测可能与该病的发生及发展相关。

临床表现

SNTCS平均发病年龄约60 岁左右（18~79岁），病程一般为 2周～2月，部分甚至可长达2 年。肿瘤主要好发于鼻腔鼻窦前颅底区域，临床症状主要表现为鼻塞、涕中带血、嗅觉减退，若肿瘤侵犯前颅底、眼眶周围组织，可出现头痛、眼球突出、复视、视力减退等，肿瘤侵犯周围骨质时出现颌面部畸形等症状，SNTCS侵入颅内较少见。

本例患者为中年男性，鼻塞涕血，逐渐伴随嗅觉减退并伴有颌面部肿胀、复视，与文献报道相符。免疫组化检查可检出未分化的肿瘤细胞，同时显示祖细胞向其他细胞的分化倾向，如S-100、Syn等为神经细胞或未成熟的病理起源神经细胞的标志物。本例SNTCS的S-100为阳性，未分化或原始的肿瘤成分CD99为阳性，符合相关文献报道。

治疗

SNTCS目前尚无统一治疗方案，一般主张采取根治性手术+术后放化疗。近年来，随着适形调强放疗技术（Intensity modulated radiation therapy, IMRT）的发展，放射治疗更加精准，在提高肿瘤局部剂量提高疗效的同时，最大限度地保护周围正常组织，降低放疗不良反应的发生。

本例患者采用GP方案化疗，肿瘤没有退缩，反而明显进展，更换为抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的靶向药安罗替尼，口服半年后症状缓解，嗅觉恢复。MR提示肿瘤明显退缩，但仍有部分残留可能。再予以IMRT技术放疗。一直到2024年6月，复查MR提示肿瘤控制良好。

总结

鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤（SNTCS）是一种非常罕见的头颈部恶性肿瘤，主要发病于成年男性。该肿瘤发病隐匿，最多见于鼻腔鼻窦区域，恶性程度极高，生长迅速，早期诊断较困难，临床发现时常为中晚期，故治疗上应当积极处理。本病预后较差，可能与病变易于浸润生长和远处转移等有关。文献报道本病患者平均生存期仅1.7 年。因此临床医师对于合并鼻塞、涕血的鼻腔鼻窦肿物，应及早行影像学检查并通过活检取得病理，争取早期明确诊断，积极治疗，尽量延长生存时间提高生活质量。目前还没有标准的治疗方案，而外科手术+术后放化疗是常见的治疗方法，因预后差，建议多学科讨论（MDT)决定治疗方案。