张宇清教授专访：老年高血压患者的血压管理，个体化原则需要引起重视

跨越山海，相聚彩云之南。2024年11月28日—12月1日，2024中国高血压年会、第26届国际高血压及相关疾病学术研讨会、中国老年保健协会高血压分会2024年学术年会、昆明市难治性高血压诊疗技术培训班在昆明召开。中国医学论坛报有幸采访到了中国医学科学院阜外医院张宇清教授，对老年高血压患者血压管理的若干问题进行探讨。

论坛报：我国人口老龄化呈现规模大、速度快、高龄化等特点，请您简要介绍一下，老年高血压患者启动降压的时机和降压目标？

张宇清 教授

中国已经步入老龄化社会，特别是在大城市，老龄化程度更为严重，80岁以上的高龄老人数量日益增多。在老年高血压患者的治疗过程中，必须充分考虑个体化问题。由于老年人群体往往存在合并症和衰弱等因素，个体差异较大。

降压时机

对于相对健康的老年人，采取较为积极的治疗措施。对于血压在140/90 mmHg以上的高血压患者，应积极启动降压药物治疗，可以一开始就采用联合降压药物治疗。但需要强调的是，要小剂量降压药物的联合使用，分阶段控制血压，确保整体安全。

降压目标

对于老年高血压患者，整体的降压目标是将血压控制在140/90 mmHg以下；如果可耐受，可进一步降至130/80 mmHg以下。其实并没有设定具体下限，如果患者血压水平在此之下，且没有临床合并症和不适，能够保持良好的体力，即使血压降至110/60 mmHg，也不轻易减少药物剂量。

对于高龄人群，特别是80岁以上的老年人，由于相关研究比较有限。即便是针对80岁以上高龄老年高血压患者降压治疗的HYVET研究，其入选的对象也是相对健康高龄人群。对于有合并症或者衰弱的老年人群，无论是一般老年人还是高龄老年人，治疗时都需要更加谨慎。从小剂量、单一药物开始，逐渐调整药物剂量，收缩压降至140 mmHg以下即可。如果血压处于相对较低水平且患者无不适，我们仍会遵循原有原则，不轻易减少药物剂量。

总之，老年高血压患者是高度个体化的群体，血压管理过程更加复杂，需要更加精细化。良好的随诊对于老年患者的血压控制也至关重要，密切观察患者的诊室血压、家庭血压水平以及患者的体征，这也是进行强化治疗的前提。

论坛报：制定老年患者的药物治疗处方时，临床医生应该如何选择并注意哪些问题？

张宇清 教授

在制定老年高血压患者的药物治疗方案时，首先需要全面考虑其基本健康状况。

• 如果健康状况良好，那么我们可以采用与年轻人群相同的治疗策略，按照指南推荐的初始联合治疗以更积极地控制血压。

• 对于存在多种合并症或虚弱的老年患者，治疗策略则需更为谨慎。

关键词：小剂量、禁忌证、定期监测

降压药物应从小剂量开始使用，还要特别留意是否存在禁忌证。尽管目前的降压药物大多安全性良好，但对于老年患者，特别是在存在多发动脉粥样硬化的患者中，合并单侧或双侧肾动脉狭窄的比例并不低，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）是禁忌。所以对多发粥样硬化患者的降压治疗，应先初步筛查以确保用药安全。

在剂量调整的过程中，需要更长的时间来确保老年患者适应新的治疗方案。老年患者对利尿剂的使用非常敏感，使用利尿剂时，剂量应适度（如12.5 mg的氢氯噻嗪或1.5 mg的吲达帕胺）。利尿剂的长期使用可能会带来低钠、低钾等风险。老年高血压患者保持良好的饮食习惯，多摄入新鲜的蔬菜水果等富钾食物，对于降低这些风险非常关键。定期检测电解质和监测肾脏功能对于处方调整非常重要，以便及时发现并处理潜在的药物副作用，从而确保老年高血压患者的治疗安全有效。

论坛报：您认为，应该从哪些方面发力，完善基层医疗机构对老年高血压患者的管理？

张宇清 教授

基层医疗机构在高血压患者的管理中的突出优势就在于能与当地社区及患者建立长期的、密切的随访机制。我们发现，不论采用何种管理系统，只要能够确保患者定期就诊，这部分人群的血压控制效果通常都比较理想。建立良好的随诊机制和沟通渠道，不仅有助于取得患者信任，还能确保患者得到及时有效的治疗。在这样的基础上，处方调整也更加安全有效，实现医患双方的共赢。

当然，医生应不断提升自身的专业知识和技能，同时还需要具备出色的管理能力。在当今科技日新月异的时代，我们更应该充分利用现代科技手段，如“互联网+”技术、APP和数字化监测工具等，来加强血压监测，特别是患者的家庭血压监测。使用医院或第三方的平台，让患者及时上报数据，从而实现除医院就诊外的电子或远程随诊。这将极大有助于患者的长期血压管理，一方面可以确保药物治疗方案的有效性，另一方面还可以更细致地指导患者进行生活方式干预。值得注意的是，生活方式干预在降压治疗中同样具有关键作用，再结合药物治疗，就能够达到更好的降压效果。