邓俊晖教授：超低位直肠癌手术创新与多学科诊疗新思路

邓俊晖教授：

回顾直肠癌的治疗历史，保肛和根治一直是直肠癌外科治疗的两大主线。既能够实现根治，又能保留肛门功能，这一直是患者的迫切需求，也是外科医生不断追求的目标。直肠远端肛提肌包绕的区域，即肛提肌裂孔上下的区域，曾是直视下难以操作的“无人区”。因此，低位直肠癌的手术曾一度被认为难度较高。然而，随着腹腔镜技术的应用和发展，腹腔镜手术或机器人辅助的全面肠道切除术(TME)能够有效突破这一难点，显著提高了低位直肠癌的保肛率。但是，对于肿瘤较大或位置更低的低位直肠癌，手术仍然面临挑战。在这种情况下，经肛全直肠系膜切除术(taTME)的兴起和推广，无疑很好地解决了这些问题，提升了手术的可行性和效果。

对于位于肛提肌裂孔水平线上下的超低位直肠癌，外科医生需要在全直肠系膜肠切除术(TME)的基础上还要进行经括约肌间切除术(ISR)。ISR通过对括约肌间隙的游离而实现末端直肠的根治性切除，由于能保留全部的肛门外括约肌和（或）部分肛门内括约肌，实现了真正意义上的极限性功能保肛。ISR被认为是低位直肠癌中难度最高的保肛手术，其关键和难点在于对括约肌间隙的充分且精确的游离。这种技术必须在确保足够切缘的同时，尽可能保留肛门内括约肌，从而保留肛门功能。然而，无论经腹ISR或截石位经肛ISR，由于受骨盆及毗邻器官的限制而显露困难，超低位直肠癌手术一直是结直肠外科医生面临的难题。在视野或体位的受限的情况下，常难实现能实现经肛近距离直视下精确定位切缘或经肛完成括约肌间隙的精准游离。

为了解决这一难题，我们创新性地采用了折刀位(特定体位)下经肛ISR联合腹腔镜TME的手术方法，取得了显著的临床效果。该手术方法的设计理念在于：1.将肛提肌裂孔水平线上下作为经腹和经肛入路的会师线，最大限度地发挥了经腹与经肛入路各自的优势，强调避免一味的经腹或经肛，而是在两者间找到平衡点。2.利用折刀位体位的优势，我们能够获得良好的手术显露和解剖视野。同时也为外科医生提供了舒适的操作体位，有利于括约肌间隙游离的高质量完成。该创新方法依然遵循了TME和ISR的治疗原则，通过调整体位和手术顺序，显著降低了ISR的手术难度。特别是对于距离肛缘1-3cm的超低位直肠癌或肿瘤较大的超低位直肠癌，保肛率得到了明显提高。该手术方法的实施，对改善此类患者的生活质量和长期预后将产生积极影响，且对手术器材及设备要求不高，易于普及推广。当然，该方法的不足之处在于手术时间可能相对延长，这是由于体位调整带来的影响。基于以上原因，我们认为这种技术的创新为超低位直肠癌极限保肛手术提供了新的思路，是当前直肠癌外科治疗的重要补充。

邓俊晖教授：

结直肠癌是常见的恶性肿瘤，位于我国癌症谱的第二位，其发病率和死亡率呈逐年攀升的趋势。2022年新增病例约51.7万人。在过去的十年间，我国结直肠癌的5年生存率呈逐渐上升的趋势。以2012-2015年为例，5年相对生存率为56.9%，相比2002-2005年提高了10%，然而，目前我国结直肠癌患者死亡率与新发病例的比值为52.2%,显著高于西方国家的35.4%。这表明我国在结直肠癌的综合治疗水平上仍有较大提升空间。

结直肠癌的治疗面临多重挑战，如早期诊断率、生存率的提高、规范化治疗的推进以及晚期或术后复发病例的多学科治疗等。由于结肠癌在早期通常没有明显症状，许多患者确诊时已是中晚期，这限制了治疗选择和效果。结直肠癌的生存率与临床分期密切相关，I期患者的5年生存率可以达到90%以上，而IV期患者则降至14%。在I期和II期患者的比例上，中美两国的生存率已趋于一致，但中国I期患者的比例仅为15.2%,低于美国的24%。因此，早期诊断率偏低是导致中国结直肠癌患者生存率较低的主要原因。

所以早期诊断是亟待解决的问题。改进筛查技术、实施早诊早治以及提高公共健康意识是关键。目前，粪便检测特别是基因检测的敏感度和特异性已明显提高；当然，结肠镜检查仍然是诊断结直肠癌的金标准，因为它可以在检查的同时明确病理诊断。我们也欣慰地看到，科普工作越来越受到重视，医疗相关的科普活动也在如火如萘地进行。这必将促进我国结直肠癌—级预防和二级预防发挥更为积极的作用，进而提高患者的整体预后。