郑锐教授：慢性阻塞性肺疾病急性加重如何高效管理？最新进展这样说

据中国工程院院士王辰等发表在《柳叶刀》上的《中国成人肺部健康研究》显示，我国慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺病）患者人数高达9990万，60岁以上人群中每4个人就有1位是慢阻肺病患者，每分钟约有2.5人死于慢阻肺病。而慢性阻塞性肺疾病急性加重（ECOPD）及其并发症更是导致患者死亡和疾病进展的主要原因。鉴于这一严峻形势，探讨ECOPD及并发症的治疗策略对于改善慢阻肺病患者的预后具有不可估量的价值。为此，我们特别邀请了中国医科大学附属盛京医院郑锐教授，就这一话题进行深入探讨与分析。

ECOPD作为影响慢性阻塞性肺疾病患者预后的关键因素，其定义和严重程度的准确判断对于指导治疗至关重要。请问，目前ECOPD的最新定义是什么？其严重程度是如何分级的？

郑锐教授：最新的定义，包括我国ECOPD的指南和GOLD（2023-2025版）指南均指出，ECOPD是指慢阻肺患者呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在短期内（通常不超过14天，即2周）出现显著加重，可能伴有呼吸急促、心动过速等症状。其加重的主要原因约80%与呼吸道感染相关，尤其是冬季的呼吸道流感病毒高发期，病毒感染和细菌感染均可诱发。此外，空气污染造成局部或全身炎症反应加重以及损伤气道的其他因素也可能导致ECOPD的发生。

关于ECOPD的严重程度分级，确实存在多个版本，且其客观性一直备受争议。这些分级主要是基于患者病情变化后所需的治疗手段来划分。

具体而言，轻度患者通常仅需单独使用支气管扩张剂即可；中度患者则可能需要联合使用支气管扩张剂、抗菌药物，甚至口服糖皮质激素；而重度患者则可能需要紧急送往医院处理，包括急诊、住院甚至进入ICU。

根据最新的GOLD指南研究及“罗马标准”，ECOPD的严重程度可分为以下三级：

1.一级（轻度）

患者无明显呼吸衰竭，呼吸频率在20~30次/min，无需使用辅助呼吸机，精神状态无明显变化。低氧血症可通过鼻导管给予低流量吸氧处理，二氧化碳水平通常不会增加。

2.二级（中度）

患者出现急性呼吸衰竭，但不危及生命。呼吸频率超过30次/min，可能需要使用辅助呼吸机，精神状态神志尚可。低氧血症同时二氧化碳水平可能有所增高。

3.三级（重度）

患者处于危重状态，急性呼吸衰竭伴有威胁生命的情况。呼吸频率同样超过30次/min，需要使用额外的呼吸机，精神状态和神智出现变化。此时，二氧化碳水平可能大于60 mmHg或出现明显的酸中毒（pH≤7.25）。

在ECOPD的治疗中，及时且合理的抗菌药物选择对于控制感染、减轻病情具有重要意义。请问，基于当前的临床指南和研究成果，对于ECOPD患者的抗菌药物经验性选择有哪些建议？

郑锐教授：在ECOPD的治疗中，及时且合理的抗菌药物选择对于控制感染、减轻病情至关重要。

基于当前的临床指南和研究成果，对于ECOPD患者的抗菌药物经验性选择，我们提出以下建议：

首先，需明确ECOPD是否由感染引起，其中约80%与感染相关。同时，需排除病毒感染的可能性，仅在考虑细菌感染或支原体感染时，才考虑使用抗菌药物。

在使用抗感染治疗时，患者可分为两大类：无铜绿假单胞菌感染危险因素和有铜绿假单胞菌感染危险因素。

有铜绿假单胞菌感染危险因素的情况包括：近期住院（特别是近3个月内使用过抗菌药物）、每年有4次以上的抗菌药物使用史、基础气流受限程度严重（FEV₁%pred＜30%）、近2周内口服糖皮质激素等。

对于有铜绿假单胞菌感染危险因素或其他革兰阴性杆菌感染危险因素的患者，治疗时需覆盖该菌种。轻症患者可选环丙沙星或左氧氟沙星口服；重症患者则需选择对铜绿假单胞菌有效的β内酰胺类抗菌药物联合氟喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星），或联合氨基糖苷类抗菌药物静脉滴注。

对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，药物选择需综合考虑ECOPD的严重程度、当地耐药情况、药物可及性和费用。可选药物包括呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星和莫西沙星，苹果酸奈诺沙星）、青霉素类和头孢菌素类等。

慢阻肺病合并支气管扩张的患者在临床上较为常见，且面临更严重的呼吸道症状和更高的ECOPD风险。针对这类患者，促进有效排痰是改善生活质量、减少ECOPD的关键。请问，您在临床实践中采取了哪些措施来促进患者的排痰？这些措施的效果如何？

郑锐教授：慢阻肺病合并支气管扩张的患者在临床上较为常见，他们常遭受严重的呼吸道症状困扰，并面临更高的ECOPD风险。

为了促进这类患者的有效排痰，改善生活质量并降低ECOPD风险，我在临床实践中采取了以下措施：

首先，针对气道黏液高分泌状态，可采用非药物干预和药物干预相结合的方式。

非药物干预主要包括物理疗法，如叩背排痰、使用排痰机进行机械排痰，以及根据痰液位置采取体位引流等方法。这些方法在住院患者中尤为常用，且效果显著。

在药物干预方面，可根据患者的病情变化，如急性加重或稳定期，灵活选择口服或雾化方式的排痰药物。对于稳定期的患者，通常推荐口服药物，如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索等。而在ECOPD期间，雾化治疗则更为适用，特别是使用N-乙酰半胱氨酸进行雾化。

此外，在雾化或使用排痰药物之前，建议先给予患者支气管扩张剂，以扩张气道，提高药物的吸收效果。随后，再结合物理排痰措施，如叩背或排痰机等，以达到最佳的排痰效果。

总体而言，这些措施在促进慢阻肺病合并支气管扩张患者的排痰方面取得了非常不错的临床效果。

ECOPD和并发症的发生不仅影响患者的生活质量，还增加了医疗资源的消耗。请问，在您的临床实践中，有哪些有效的防治策略？对于未来慢阻肺急性加重和并发症的防控，您有哪些期待或展望？

郑锐教授：ECOPD及其并发症对患者、家庭乃至医疗资源均产生深远影响。

每一次患者的急性加重，都意味着肺功能的下降和生活质量的降低，同时也增加了未来出现不良事件和死亡的风险。

鉴于慢阻肺病患者群体的庞大性，有效的防治策略显得尤为重要。正如古语所言，“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，因此早期的干预至关重要。

在临床实践中，防治ECOPD及并发症的策略主要分为非药物干预和药物预防两大类。

在非药物干预方面，强调生活习惯的改善，如戒烟，这是预防慢阻肺病进展的基础。

同时，针对空气质量的问题，我们建议患者减少在污染环境中的暴露，并对于持续低氧（血氧饱和度小于88%，氧分压在55 mmHg以下）的患者推荐长期家庭氧疗。此外，肺康复手段，如呼吸肌肉锻炼和耐力训练，也被证明有助于减少ECOPD的发生。

在药物预防方面，我们首先关注疫苗的使用。

流感疫苗和肺炎链球菌疫苗是传统的预防手段，而根据最新的GOLD2025，其他疫苗如呼吸道合胞病毒疫苗和带状疱疹病毒疫苗等也对慢阻肺患者有益。

对于稳定期的患者，规律的吸入药物治疗至关重要，支气管扩张剂是慢阻肺病治疗的基石，主要包括长效β₂受体激动剂（LABA，如茚达特罗、福莫特罗和沙美特罗等）和长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵和格隆溴铵等）。

对于病情较重的患者，特别是反复急性加重，以及有其他吸入激素适应证的，可能需要加用吸入糖皮质激素（ICS）形成三联疗法（即ICS+LABA+LAMA的复合制剂）。

值得注意的是，磷酸二酯酶4（PDE4）抑制剂罗氟司特特别适合慢性支气管炎型慢阻肺患者，预防ECOPD，但因其腹泻等不良反应目前国内已经没有这个药物。

然而，最新的GOLD2025提到了新的PDE-3+4抑制剂恩塞芬汀具有更强的抗炎和扩张气道作用，目前推荐用于重度呼吸困难慢阻肺病患者，未来可能用于ECOPD的预防。

对于未来ECOPD和并发症的防控，我充满期待。随着精准医疗的发展，我们越来越能够根据患者的个体差异制定个性化的治疗方案。

例如，针对2型气道炎症（嗜酸性粒细胞水平偏高）的慢阻肺病患者，新的靶向药物如度普利尤单抗（白细胞介素4和13受体拮抗剂）已经获批用于血嗜酸性粒细胞升高且控制不佳的慢阻肺病患者预防ECOPD。

此外，免疫调节药物如细菌溶解产物和传统中医、中药（太极拳、八段锦；虫草制剂）等也为患者提供了更多的治疗选择。

综上所述，通过非药物干预和药物预防的综合策略，我们可以有效地减少ECOPD及其并发症的发生，提高患者的生活质量，并降低医疗资源的消耗。我期待未来能有更多创新的治疗方法问世，为患者带来更多的希望与福音。