干货：昏迷相关知识及处置措施
2023-02-27 院前急救联盟 院前急救联盟 发表于上海
昏迷属于意识障碍的一种，多种疾病均可表现为不同程度的意识障碍，其程度轻重不一，可从嗜睡到反应迟钝或完全昏迷。昏迷患者往往病情危重、病因复杂、处置困难、病死率高。
1、颅内疾病：
①脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。
②颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。
③颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。
④颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。
⑤癫痫：全身性强直痉挛性发作。
2、颅外疾病(全身性疾病)：
①代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。
②中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒，药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。
按照意识的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，一类以意识内容障碍为主。
1、分级：昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。
2、昏迷：是严重的意识障碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。
3、表现:
①浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及腱反射等存在，生命体征稳定。
②中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。
③深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。
1）昏迷发生前的诱因、不适主诉、近期或急性外伤、有无药物或毒物服用、有无剧烈情绪波动、饮酒（包括各类药酒）情况；
2）昏迷出现的时间、发生及进展速度以及伴随症状（比如，抽搐等）；
临床医生对昏迷患者重点检查内容：① 意识障碍程度；② 眼睛；③ 眼球活动及头眼反射；④ 眼底；⑤ 呼吸；⑥ 运动功能；⑦ 脑膜刺激征；⑧感觉检查；⑨反射检查等。
（1）意识状态：见上方意识障碍的分类
（2）眼睛
（3）头眼反射及-前庭反射
用热水刺激外耳道进行眼-前庭反射试验，出现两眼球强直性同向偏斜提示为大脑半球抑制；反应消失或非同向偏斜提示脑干损害；反应正常见于心因性假性昏迷。
（4） 眼底
视乳头水肿可见于颅内占位性病变，眼底片状出血见于蛛网膜下腔出血和大量脑出血。
（5）呼吸状态
阵发性 Cheyne-Stroke 呼吸提示可能为大脑半球病变；不规则呼吸则可能是脑桥或延髓病变；呼吸过频过缓则见于代谢性脑病。
（6）运动功能
（7） 脑膜刺激征
（8）感觉
（9）反射检查
1、GCS昏迷分级量表
睁眼反应
运动反应
语言反应
GCS包括睁眼反应、运动反应和语言反应3个部分，总分最高15分，最低3分。临床上常用GCS量表对颅脑患者进行分型，其中13～15分为轻型，9～12分为中型，3—8分为重型，GCS<4分表示预后不良。GCS量表因其量化指标少，具有简单便于记忆的突出优点。
2、意识水平评估
AVPU分别代表：
-
意识清醒（Alert）
-
对声音刺激有反应（Verbal）
-
对疼痛刺激有反应（Pain）
-
无意识（Unconscious）
3、如果他们对口头指令没有反应，但在进行评估/操作时对疼痛有反应，或者当你用指关节摩擦他们的胸骨时，他们会退缩，就是“对疼痛刺激有反应”的。
4、如果他们对疼痛的刺激没有反应，那么就是“无意识”的。
3、机体反应水平RLS
RLS- 1 清醒：神志清楚，没有反应的延迟。
清醒：定向准确，没有嗜睡（对于气管插管的病人，机体没 有反应迟钝的迹象）。
RLS- 2 嗜睡：观察对轻刺激的反应；
嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。
RLS- 3 意识模糊：对强刺激的反应。
意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？2）你在什么地方：3）现在哪年？
RLS- 4 昏迷：能定位疼痛，但不能去除疼痛。
定位疼痛：检查的身体处于平卧位，双臂放于身体侧面。
1） 按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置。
2） 按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。
RLS- 5 昏迷：有躲避疼痛的工作。
躲避疼痛：1）按压乳突根部，病人转动面部面向对侧；2）按压指甲，病人虽然不能定为疼痛，但有明显的缩手动作。
RLS- 6 昏迷：强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）。
肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械屈曲运动，但没有定位或躲避疼痛的动作。
RLS- 7 昏迷：强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）。
肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强制性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS-6 。
RLS- 8 昏迷：强痛刺激时机体没有反应 。
强痛刺激没有反应：重复地给以强痛刺激，病人的上下肢和面部均没有任何反应。
昏迷患者对不同程度刺激的反应进行评分(1—8分)：1分为完全清醒，2分为嗜睡，3分为浅昏迷，4—8分为昏迷。
4、全面无反应性量表FOUR
FOUR有四个主要评估项目：睁眼、运动、脑干反射和呼吸功能，每个项目满分为4分，总分16分。FOUR的脑干反射和呼吸功能比GCS的语言评分预测ICU患者死亡风险更敏感。
总分为0～16分，分数越低，表明死亡和残疾的可能性越大。
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