冻融优质单囊胚移植失败后重复周期胚胎移植策略的探讨！

【摘要】

目的  探讨冻融优质单囊胚移植失败后重复周期的胚胎移植策略。 

方法  回顾性分析2018年7月至2022年10月在我中心进行冻融优质单囊胚移植后重复周期治疗患者的临床资料，共887个周期。根据患者年龄不同分为＜35岁组（568个周期）和≥35岁组（319个周期），每组又根据胚胎移植情况分为5个亚组：单优囊组（移植冻融优质单囊胚）、双优囊组（移植冻融优质双囊胚）、优+非优囊组（移植冻融优质+非优质双囊胚）、双非优囊组（移植冻融非优质双囊胚）及双优卵裂组（移植冻融双卵裂胚）。比较各组患者的基础资料及妊娠结局。

结果  ＜35岁组中单优囊组、双优囊组、优+非优囊组、双非优囊组及双优卵裂组患者的年龄、基础FSH、移植日内膜厚度等基础资料比较均无显著性差异（P＞0.05）；单优囊组的临床妊娠率显著低于其他4组（60.41% vs. 77.08%、72.73%、69.74%、70.83%，P＜0.05），活产率亦显著低于其他4组（49.80% vs. 68.75%、61.82%、59.21%、61.11%，P＜0.05），双优卵裂组的多胎妊娠率显著高于单优囊组（38.24% vs. 1.35%，P＜0.05），但显著低于双优囊组（67.57%）、优＋非优囊组（57.50%）及双非优囊组（56.60%）（P＜0.05）。≥35岁组中各亚组的基础资料亦无显著性差异（P＞0.05）；各亚组间的临床妊娠率、活产率、流产率比较均无显著性差异（P＞0.05），但单优囊组的多胎妊娠率显著低于其他4组（0.00% vs. 33.33%、29.17%、20.59%、15.00%，P＜0.05）。 

结论  对于接受冻融优质单囊胚移植后行重复周期治疗的不孕患者，冻融胚胎移植策略的选择需要综合权衡。对于年龄≥35岁的患者，5种胚胎移植策略获得的临床结局相近，可以根据患者实际情况进行选择；而年龄＜35岁的患者，在没有条件进行冻融优质单囊胚移植时，也可以考虑冻融优质双卵裂胚移植策略，但其后续多胎妊娠率风险较高，仍需要关注。

冻融囊胚移植是目前最主要的冻融胚胎移植方式之一，而冻融优质单囊胚移植则是首选的冻融囊胚移植策略，能够获取令人满意的临床结局。然而时至今日依然有相当比例的患者无法通过单周期优质冻融囊胚移植获得活产妊娠，从而不得不进入下一个冻融胚胎移植治疗周期。如何把握宝贵的治疗时机和充分利用现有的胚胎资源以帮助患者尽快获取令人满意的妊娠结局，是临床中亟需解决的问题，制订相对完善的重复周期冻融胚胎移植策略是解决问题的关键因素。

鉴于此，我们对近年来在我中心接受优质冻融单囊胚移植失败后行重复周期治疗患者的临床资料进行了回顾性整理和比较分析，旨在为制订相对完善的优质冻融单囊胚移植后重复周期胚胎移植策略提供参考。

资料与方法

一、研究对象及分组

选取2018年7月至2022年10月期间在我中心进行冻融优质单囊胚移植后重复周期治疗的患者作为研究对象。

纳入标准：（1）至少经历了1次D5或D6冻融优质单囊胚移植失败周期，并且所有移植胚胎均来自同一IVF/ICSI促排卵周期；（2）基础FSH（bFSH）＜12 U/L；（3）体质量指数（BMI）正常（即18.5 kg/m2＜BMI＜24 kg/m2）；（4）在我中心完成了整个冻融胚胎移植治疗周期。

排除标准：（1）合并子宫畸形、子宫内膜疾病等可能影响正常妊娠的因素；（2）有反复流产史者；（3）存在先天遗传异常者。

共纳入冻融胚胎移植周期887个。按照患者年龄将其分为年龄＜35岁组（n=568）和年龄≥35岁组（n=319）；再根据胚胎移植情况将其分为5组：优质单囊胚移植组（单优囊组，n=341，其中＜35岁组245个周期，≥35岁组96个周期）、优质双囊胚移植组（双优囊组，n=79，其中＜35岁45个周期，≥35岁组34个周期）、优+非优双囊胚移植组（优+非优囊组，n=117，其中＜35岁组55个周期，≥35岁组42个周期）、非优质双囊胚移植组（双非优囊组，n=141，其中＜35岁组76个周期，≥35岁组65个周期）和优质双卵裂胚移植组（双优卵裂组，n=226，其中＜35岁组144个周期，≥35岁组82个周期）。

二、研究方法

1. 冻融胚胎移植子宫内膜准备方案：采用激素替代周期或自然周期准备内膜，激素替代周期方案适用于月经周期不规律的患者，自然周期方案适用于具有规律月经的患者。

具体操作如下：（1）激素替代周期：月经周期第2～4天开始给予患者口服戊酸雌二醇（补佳乐，拜耳，德国）4 mg/d，每隔4日递增2 mg/d。12 d后抽血检测孕酮（P）及雌二醇（E2），同时行超声检查监测子宫内膜厚度，并根据激素水平及内膜厚度调整补佳乐剂量以继续调整子宫内膜厚度；当患者血清E2≥735 pmol/L、P<3.14 nmol/L且子宫内膜厚度≥7 mm时，肌肉注射黄体酮（浙江仙琚制药）转化内膜，60 mg/次，1次/d，至冻融胚胎移植日。在黄体酮转化日后的第5天上午行冻融卵裂胚移植，第6天上午行冻融囊胚移植。

（2）自然周期：月经周期第11天开始对患者进行阴道Ｂ超检查，监测患者卵泡生长情况及内膜发育情况，当卵泡直径≥15 mm时，检测血清LH、E2及P水平，综合判断排卵日期，当B超监测子宫内膜厚度≥8 mm，卵泡排卵时，在排卵日当天肌肉注射黄体酮40 mg/次，1次/d，至冻融胚胎移植日。排卵日后的第4天上午行冻融卵裂胚移植，第5天上午行冻融囊胚移植。

2. 冷冻胚胎的解冻、培养及质量评估：冷冻卵裂胚于移植日前1 d下午进行解冻，采用加藤系列解冻套装试剂盒（KITAZATO，日本）进行胚胎解冻，具体操作严格按照试剂盒说明书进行。解冻后的卵裂胚采用G5系列序贯培养液(Vitrolife，瑞典)培养并进行观察评分，采用Forma三气培养箱（3131，美国）培养，在 37℃、6%CO2、5%O2条件下培养至移植日上午，激光辅助孵化后行胚胎移植。冷冻囊胚于移植日上午进行解冻，解冻及培养的具体操作参照冷冻卵裂胚的复苏及培养过程。复苏的囊胚进行观察评分后置三气培养箱内培养至少2 h，之后行囊胚移植。

卵母细胞正常受精后，若D3卵裂胚的卵裂球数目7~8个、卵裂球大小均一或者轻度大小不均、无多核现象且碎片比例＜15%，则判断为优质卵裂胚。卵裂胚复苏后卵裂球存活率≥50%为复苏存活卵裂胚。采用Gardner囊胚评分标准对囊胚进行形态学评估，主要评价指标包括：囊胚腔扩张程度的大小（1～6期）、内细胞团细胞的数量及排列形态（A～C级）、滋养层细胞的数量及排列形态（A～C级）等。

我中心将囊胚腔扩张程度为3期及以上，内细胞团评分B级及以上且滋养层评分为C级，或者内细胞团评分为C级且滋养层评分为B级及以上的囊胚评定为非优质囊胚；将囊胚腔扩张程度为4期及以上，内细胞团或滋养层评分均为B级及以上的囊胚评定为优质囊胚。

3. 妊娠结局判定：冻融卵裂胚移植后14 d或冻融囊胚移植后11 d抽血检测血清HCG，血清HCG＞5 U/L判定为HCG阳性；胚胎移植4周后行超声检查见孕囊或胎心搏动者判定为临床妊娠。

4. 观察指标：包括各组患者的基础资料和妊娠结局资料，如冻融胚胎复苏率、临床妊娠率、胚胎种植率、流产率、多胎妊娠率和活产率等。冻融胚胎复苏率=冻融复苏存活胚胎数/全部解冻胚胎数×100％，临床妊娠率＝获得临床妊娠周期数/胚胎移植周期数×100％，胚胎种植率＝所见孕囊数/移植胚胎数×100％，流产率＝流产周期数/获得临床妊娠周期数×100％，多胎妊娠率＝超过1个孕囊的妊娠周期数/获得临床妊娠周期数×100％，活产率＝获得活产胎儿的周期数/胚胎移植周期数×100％。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料都采用均数±标准差(ẍ±s)的形式表示，组间比较采用单因素方差分析；计数资料则以率（%）的形式表示，组间比较采用卡方（χ2）检验或精确概率法。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结   果

一、年龄＜35岁各亚组患者基线资料比较

＜35岁组共568个冻融胚胎移植周期，其中单优囊组245个周期，双优囊组48个周期，优+非优囊组55个周期，双非优囊组76个周期，双优卵裂组144个周期。统计结果显示，各亚组患者的平均年龄、bFSH、移植日子宫内膜厚度、BMI、胚胎复苏率及人工周期占比等基线资料比较均无显著性差异（P＞0.05）（表1）。

（表1）

二、年龄＜35岁各亚组患者临床结局比较

＜35岁组患者各亚组间的临床妊娠情况分析中，单优囊组的临床妊娠率和活产率均显著低于其他4组（P＜0.05）；双优卵裂组的多胎妊娠率显著高于单优囊组（P＜0.05），但显著低于双优囊组、优＋非优囊组及双非优囊组（P＜0.05）（表2）。

（表2）

三、年龄≥35岁各亚组患者基线资料比较

≥35岁组共319个冻融胚胎移植周期，其中单优囊组96个周期，双优囊组34个周期，优+非优囊组42个周期，双非优囊组65个周期，双优卵裂组82个周期。统计结果显示，各亚组患者的平均年龄、bFSH、移植日子宫内膜厚度及BMI等基线资料比较均无显著性差异（P＞0.05）（表3）。

（表3）

四、年龄≥35岁各亚组患者临床结局比较

≥35岁患者中各亚组间的临床妊娠率、活产率比较均无显著性差异（P＞0.05）；单优囊组的多胎妊娠率显著低于其他4组（P＜0.05），但是胚胎种植率显著高于双优卵裂组（P＜0.05）（表4）。

（表4）

讨  论

ART技术诞生以来，已有数十载，虽然技术发展日趋完善，但其助孕效率依旧令人不甚满意。冻融囊胚移植是提升ART助孕效率的有力手段之一，而选择性冻融单囊胚移植无疑是冻融胚胎移植策略的首选。现有研究证实，选择性冻融单囊胚移植能够获得令人满意的临床妊娠率和活产率，增加囊胚移植数目虽然可以显著提升临床妊娠和活产的机率，但随后居高不下的多胎妊娠率是无法将其列为首选胚胎移植策略的重要原因。尽管选择性冻融单囊胚移植能够获得相对令人满意的助孕效率，但是依然有相当比例的患者由于选择性冻融单囊胚移植周期失败而不得不进入下一周期的冻融胚胎移植治疗。

经历1次甚至多次冻融胚胎移植失败周期的不孕患者通常都会面临巨大的心理和经济压力，如何把握宝贵的机会为患者争取最佳的临床结局是广大生殖医学工作者面临的难题。重复周期中采用何种冻融胚胎移植策略将是影响ART结局的关键因素。究竟是继续坚持选择性冻融单囊胚移植的胚胎移植策略，还是增加胚胎移植数目以提升临床妊娠机率，不同年龄患者的胚胎移植策略是否应有差别，这些都需要通过临床实践和科学研究来探索。

我们认为对于经历了冻融胚胎移植失败周期的不孕患者，应该把保证患者获得临床妊娠和活产作为制定后续冻融胚胎移植策略的首要考虑条件，在这个前提条件下尽可能降低多胎妊娠率才是最佳的冻融胚胎移植策略。于是我们以选择性冻融单囊胚移植策略作为参照系，对我中心近年来采用5种重复周期冻融胚胎移植策略患者的临床资料进行了回顾整理，对各种冻融胚胎移植策略的基线资料及临床结局进行了比较分析。

本研究结果表明，在相对年轻的患者（年龄＜35岁）中，冻融优质单囊胚移植组的临床妊娠率为60.41%，活产率为49.80%，均显著低于其它4个冻融双胚胎移植组（P＜0.05）；多胎妊娠率为1.35%，显著低于其它双胚移植的4组（P＜0.05）；虽然冻融优质单囊胚移植的妊娠结局比较满意，但是考虑到对于重复周期的患者而言首先需要保证临床妊娠并获得顺利活产，因此我们需要更多地在临床妊娠和多胎妊娠方面做出权衡。

值得注意的是优质双卵裂胚移植组的多胎妊娠率虽然显著高于冻融优质单囊胚移植组（38.24% vs. 1.35%）（P＜0.05），但仍显著低于其它3个冻融双囊胚移植组（P＜0.05），且其临床妊娠率和活产率均表现为优于冻融优质单囊胚移植组且不亚于其它3个冻融双囊胚移植组。

因此我们或许可以将冻融优质双卵裂胚移植作为冻融单囊胚移植与冻融双囊胚移植之间的折中方案，作为冻融优质单囊胚移植后重复周期胚胎移植策略的重要补充部分。具体的取舍就需要ART临床医生权衡后做出最有利于患者的决策。而对于年龄≥35岁的患者，我们的研究数据证实冻融优质单囊胚移植组与其它4个冻融双胚移植组在临床妊娠率和活产率方面没有显著性差异（P＞0.05）。提示我们对于≥35岁患者5种胚胎移植策略均是可行的，但冻融优质单囊胚移植的多胎妊娠率更低。 

众所周知，年龄是影响ART临床结局的独立影响因子。对于相对年轻的患者（年龄＜35岁），冻融优质单囊胚移植后重复周期的胚胎移植策略的选择空间是足够的：首先是冻存的胚胎数目和质量均有保证，其次是患者本身的条件也相对较好。在这种情形下ART临床医生就可以根据累积的不同胚胎移植策略的数据做出最有利于当前患者的选择。可以酌情尝试冻融优质双卵裂胚移植来替代冻融囊胚移植，一方面可以显著提升患者获得临床妊娠和活产的几率，另一方面多胎妊娠率也显著低于冻融双囊胚移植组。

而对于高龄患者（年龄≥35岁），由于卵母细胞和后续所形成胚胎的质量呈下降趋势，获得可利用囊胚尤其是优质囊胚的几率明显低于年轻患者，且随着年龄的增大有可能导致流产率增加等问题。这也很好地解释了为何在高龄患者冻融优质双卵裂胚移植的临床妊娠率和活产率相对囊胚移植组并无优势。在我们的研究中发现，高龄患者中增加囊胚移植的数目并不能显著提升其获得活产的几率，这与Mullin等和Dobson等的研究结果相似。因此我们认为对于年龄≥35岁冻融优质单囊胚移植失败后重复周期的患者，这5种常见的胚胎移植策略所获得的临床结局相近，生殖医生可以根据实际情况选择最适合患者的胚胎移植策略。

但本研究仍存在一些不足之处，首先本研究是单个生殖中心的回顾性分析，其次受本中心冻融囊胚移植周期数所限，各胚胎移植策略组的样本量较小，故研究结果可能存在一定偏倚，研究结论外推时存在一定的局限性，尚需更大样本量、设计更完善的前瞻性研究来加以验证。

综上所述，对于接受冻融优质单囊胚移植失败后行重复周期治疗的不孕患者，冻融胚胎移植策略的选择需要综合权衡。对于年龄≥35岁的患者，文中所述的5种胚胎移植策略具有相近的临床结局，可以根据患者实际情况进行选择；而对于年龄＜35岁的患者，在没有条件进行冻融优质单囊胚移植时，也可以考虑冻融优质双卵裂胚移植策略，但其后续多胎妊娠风险较高，仍需要关注。

文章来源：李苏萍，刘海鹏，彭姝明，等.冻融优质单囊胚移植失败后重复周期胚胎移植策略的探讨[J].生殖医学杂志，2024,33(9):1147-1152.