好文推荐 | 单侧症状性颈内动脉闭塞再通治疗前后的超声评估

摘要

目的　探讨血管超声在评估单侧症状性颈内动脉闭塞（ICAO）患者再通治疗前后的临床价值。方法　回顾性纳入2021年1月—2024年7月因单侧症状性ICAO在兰州大学第二医院接受血管再通治疗患者45例。根据再通治疗手术方式，分为颈动脉支架成形术（CAS）组32例，颈动脉内膜切除术（CEA）组13例。比较两组一般资料、血管再通率、术前与术后病变血管内径、侧支循环开放情况及患侧大脑中动脉（MCA）血流动力学参数变化。结果　（1）45例患者血管再通率84.4%，CAS组与CEA组血管再通率分别为87.5%、76.9%，两组间差异无统计学意义（χ²=0.188，P=0.665）。（2）两组再通患者治疗前后颈内动脉远段内径比较，CAS组（t=-5.217，P<0.001），CEA组（t=-5.056，P<0.001），差异有统计学意义。（3）两组术前侧支开放数量及类型组间差异无统计学意义（均P>0.05）。两组再通者患侧MCA收缩期血流速度及血管搏动指数与术前比较均恢复正常（P<0.001）。结论　血管超声可用于评估单侧症状性ICAO患者再通治疗前后病变血管结构、血流动力学参数及侧支循环的变化，是血管再通治疗前后简便、可靠的评估手段。

症状性颈内动脉闭塞（internal carotid artery occlusion，ICAO）是缺血性卒中的主要原因之一，年复发卒中风险为5%~6%，如果存在血流动力学障碍，其发生卒中风险是无血流动力学障碍者的2~4倍，即使对此类患者实施积极规范的药物治疗，卒中的复发风险仍然很高。近年来，血管再通治疗ICAO成为关注的热点，而对这类手术的安全性和有效性尚存争议，选择简便、可靠的评估手段，有助于指导选择手术方式和提高血管再通率。本研究采用彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）联合经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）回顾性分析单侧症状性ICAO患者实施再通治疗术前与术后的病变血管结构改变、血流动力学参数变化，旨在探讨超声在评估血管再通治疗中的临床价值。

1 资料与方法

1.1  研究对象

回顾性纳入2021年1月—2024年7月因颈动脉粥样硬化导致颈内动脉（ICA）闭塞在兰州大学第二医院神经内科、神经外科接受血管再通治疗的患者45例，其中男37例，女8例，年龄36~81岁；平均年龄（60.1±10.3）岁。既往高血压病27例、糖尿病15例、高脂血症11例、冠心病5例。临床表现为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）14例、缺血性卒中31例［肢体偏瘫和（或）言语不清、视野缺损］。患者术前均行CDFI、TCD、CT血管成像（CT angiography，CTA）、CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）和数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查。根据血管再通治疗的手术方式，将患者分为颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）组32例，颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）（含CEA+介入治疗）组13例，两组患者术后3~5 d复查CDFI、TCD、CTA和CTP。

纳入标准：（1）年龄18~81岁；（2）行颈部血管超声检查诊断并经DSA证实为单侧ICAO；（3）存在与责任血管相应的脑缺血症状；（4）所有患者及其家属均对手术方案和治疗风险知情，并签署知情同意书。排除标准：（1）无症状性ICAO；（2）非动脉粥样硬化所致的动脉闭塞，如夹层、动脉瘤及大动脉炎；（3）合并患侧大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）和基底动脉重度狭窄或闭塞患者；（4）同侧大面积脑梗死且遗留严重残疾；（5）麻醉药或碘剂过敏及全身严重基础疾病无法耐受手术；（6）临床资料及影像学检查资料不完整。

1.2  临床资料收集

收集两组患者的年龄、性别及既往脑血管病相关危险因素。高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病及吸烟的评价参考中国国家卒中登记研究中使用的标准。TIA的诊断依照2009年美国卒中协会的定义：脑组织或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。脑梗死的诊断标准为局灶性或全面神经功能缺损，症状和体征持续数小时以上；头部CT或MRI排除了脑出血和其他病变，且可见责任梗死灶。依据DSA检查结果，记录ICAO患者血管闭塞的长度和ICAO远端血液反流部位及侧支代偿情况。

1.3  仪器与方法

颈部血管超声检查：采用Philips公司EPIQ5彩色多普勒超声诊断仪，选择12~3 MHz线阵探头、5~1 MHz凸阵探头或7~2 MHz微凸探头进行颈部动脉检查。由2名具备5年以上工作经验的血管超声医师进行操作和分析。检查方法参照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》。观察记录闭塞ICA的管壁结构及管腔内回声特征，包括斑块位置、性质及血栓情况，测量ICA远段内径及收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒张末期流速（end diastolic velocity，EDV）。ICAO超声诊断标准：依据2003年美国放射学会超声分会的做法标准，ICA管腔内充填均匀或不均匀回声，彩色多普勒血流成像显示血流信号消失。

颅内血管检查：TCD采用深圳德力凯公司生产的EMS-9PB型血流检测仪，选用1.6 MHz 脉冲多普勒探头，检查方法参照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》，经颞窗和眼窗分别检查和记录双侧MCA、大脑前动脉、大脑后动脉、ICA虹吸部及眼动脉PSV、血管搏动指数（pulsatility index，PI）及血流方向。TCD判断侧支循环开放标准，前交通动脉（anterior communicating artery，ACoA）开放：患侧大脑前动脉交通前段血流方向逆转，压迫健侧颈总动脉时患侧MCA血流速度下降；后交通动脉（posterior communicating artery，PCoA）开放：患侧大脑后动脉交通前段血流速度增快，压迫健侧颈总动脉其血流速度略上升；颈内-颈外动脉侧支（OA）开放：患侧眼动脉血流方向逆转或呈双向血流频谱，PI减低。CEA组13例患者术中TCD对MCA进行实时监测。

1.4  治疗方法

CAS组32例行单纯血管介入治疗，DSA显示血管闭塞远段位于眼动脉以上4例，眼动脉以下28例，按照常规方法将微导管和微导丝通过病变段，行球囊扩张后将支架置入闭塞段，其中3例患者置入支架2枚，2例置入支架3枚。CEA组血管闭塞远段位于眼动脉以下3例、ICA起始段闭塞10例，按照常规方法8例行单纯CEA，3例CEA联合球囊扩张，2例CEA联合CAS治疗。

1.5  统计学分析

应用SPSS 27.0软件进行统计学分析，年龄、ICA内径、PSV、EDV、MCAPSV及PI值为计量资料，采用（x±s）表示，两个独立样本的均数比较采用Students’t 检验；其余一般资料为计数资料，采用频数及百分率表示，组间比较，理论频数≥5，采用Pearson χ²检验；1≤理论频数<5，采用连续性校正的χ²检验；理论频数<1，采用Fisher精确检验。均以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结  果

2.1  两组患者一般临床资料比较

CAS组与CEA组年龄及相关脑血管病危险因素（高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、吸烟）比较，差异均无统计学意义（均P>0.05，见表1）。

2.2  治疗后血管再通率、ICA内径及血流动力学变化

两组患者总血管再通率为84.4%（38/45），其中CAS组与CEA组成功率分别为87.5%（28/32）、76.9%（10/13）。CAS组血管再通率高于CEA组，但两组间差异无统计学意义（χ²=0.188，P=0.665）。7例血管再通失败患者中，CAS组4例，其中3例为ICA终末端闭塞（眼动脉以上闭塞）、1例为术后颈动脉夹层；CEA组3例，均为术后颈动脉血栓形成。

术前41例患者表现为ICA动脉粥样硬化斑块和（或）斑块合并血栓性闭塞，声像图示ICA起始段至近段不均回声、低回声或强回声斑块，斑块与管壁关系密切，ICA远段可见低或等回声充填，管壁边界较清（见图1A），其中2例ICA远段可见侧支动脉进入供血，其余均无血流信号。4例为眼动脉之后闭塞患者，ICA起始段斑块形成，管腔通畅，但彩色血流充盈浅淡，血流频谱呈低流速高阻力改变。术后再通成功38例患者，ICA管腔通畅，彩色血流充盈良好，PSV、EDV恢复正常（87.0±21.4）cm/s和（40.3±14.5）cm/s，（见图1B、C）。再通患者术前与术后ICA远段内径比较分别为CAS组（3.4±0.4）mm和（4.1±0.5）mm、CEA组（3.6±0.3）mm和（4.5±0.4）mm，差异有统计学意义，CAS组（t=-5.217，P<0.001），CEA组（t=-5.056，P<0.001）。两组间术后ICA远段内径比较，CEA组较CAS组相对增宽，但差异无统计学意义（P>0.05）。7例再通失败患者，ICA管径及流速均无改变。

2.3  两组术前、术后侧支动脉开放类型、数量及MCA血流动力学参数变化情况

超声检查显示，两组患者术前侧支开放的数量和类型分布组间差异无统计学意义（均P>0.05，见表2）。术后38例血管再通患者，侧支通路均关闭。两组再通患者术前与术后MCAPSV及MCAPI值比较，差异有统计学意义（均P<0.05，见表3）（见图1D、E）。

3 讨  论

动脉粥样硬化是ICAO最常见的病因，约占70%。高血压病、糖尿病、高脂血症是动脉粥样硬化的危险因素，并导致血管狭窄甚至闭塞。有研究表明长期ICAO引起的颅内低灌注可导致患者出现认知功能障碍，因此开通闭塞血管，改善灌注，可以降低缺血性卒中复发风险，改善患者远期预后。本研究CAS组与CEA组患者的年龄、性别及相关脑血管病危险因素之间无差异（均P>0.05），与以往研究相一致。术前超声对闭塞血管的管壁结构、管腔内病变性质及颅内侧支循环的评估是再通治疗必不可少的重要检测手段，Wimmer等学者认为颈动脉再通术前风险评估不仅要评估全身性危险因素，更要评估血管结构相关因素的影响。Bonati等研究也认为使用超声对颈动脉斑块成分进行成像，在选择CAS或CEA治疗方法中发挥越来越重要的作用。

手术方式的选择、手术风险的大小及血管再通率是血管再通研究的热点。血管闭塞再通治疗的成功率受闭塞部位等多种因素的影响，有研究表明，对于闭塞病变位于眼动脉之前的病例，单纯介入治疗的成功率及安全性更好。对于病变局限于ICA起始段者，选择CEA手术方式更优。对于病变由ICA起始段累及岩骨段以上的患者，CEA联合血管内治疗更优。一项研究报道了138例ICAO患者采用CAS血管再通治疗，结果显示总成功率为61%，其中反流至床突段者为73%、反流至海绵窦段者为80%。另一项研究选择了23例颈动脉颅外段闭塞患者行CEA再通治疗，开通率达95.6%。本研究结果显示，CEA组与CAS组血管再通率分别为76.9%（10/13）和87.5%（28/32），CEA组再通率低于上述研究，而CAS组再通率高于上述研究，其中CAS组反流至海绵窦段者再通率达96.4%，这可能与CAS组术前病例选择以及CEA组纳入病例较少有关。血管再通失败7例患者，CEA组3例为术后血栓所致，CAS组1例为术后颈动脉夹层，3例为ICAO在眼动脉之后的长段闭塞。因此术前严格筛选病例有助于提高ICAO患者血管再通的成功率。

关于ICAO的大部分研究均基于DSA的诊断，也有部分应用CTA或MRA，但这些影像学方法均无法显示闭塞血管的管腔，不能对闭塞血管的管壁结构、病变性质进行评估。超声的优势在于能够清晰显示ICAO血管的管壁结构和管腔内病变回声特征。本研究中，病变ICA近段管腔内显示不同性质斑块和（或）斑块合并血栓，其中后者的声像特征与本团队前期针对颈动脉动脉粥样硬化斑块合并血栓的研究基本一致。由于闭塞管腔内无血流灌注压力，导致ICA远段血管壁塌陷，管腔内径减小。术后血管再通患者表现为ICA管腔通畅，血流速度恢复正常。两组术后ICA远段内径较术前明显增宽（均P<0.001）。虽然两组间术后ICA远段内径无显著差异，但发现CEA组较CAS组增宽相对明显，分析其原因可能为CEA将管腔内斑块完全切除并血栓清除，管壁压力解除后，血管功能恢复至正常状态。而CAS组经球囊扩张支架置入后，血管内径虽然恢复正常范围，但管腔内部分高回声性质的斑块及钙化斑块成分，球囊扩张难以祛除。本研究中CAS组2例严重钙化斑块患者，术后出现ICA近段小于50%的残余狭窄。因此当超声检测到颈动脉明显钙化斑块导致血管严重狭窄或闭塞需要血运重建时，可推荐CEA治疗。术前对闭塞血管的管壁结构和腔内病变性质的超声评估，可为患者手术方式的选择提供依据。

MCA是ICA的直接延续，当ICA闭塞时，MCA血流来自侧支循环代偿，其血流动力学参数可以直接反映颅内灌注情况及侧支代偿程度。因此ICA闭塞后MCA是受影响最严重的动脉，也是TCD观察和评估颅内动脉血流动力学变化的首选动脉。本研究中，术前两组患者的患侧MCAPSV和MCAPI均减低，术后再通者患侧MCA血流速度均明显升高，同时PI值升高达到正常水平（P<0.05），提示脑血流灌注的恢复。CEA组2例患者术中斑块切除颈动脉再通血流开放瞬间，TCD提示MCA过度灌注，流速超过术前基础血流的1.5倍，即刻术中颈总动脉压迫和控制血压，术后无并发症发生。MCA血流速度和PI在术中和术后的同步提高及改变是判断闭塞血管再通成功的重要指标。

TCD可实时高效评估颅内侧支循环，其检出率与DSA和CTA有良好的一致性。一侧ICAO可致患侧颅内动脉灌注压下降，侧支循环开放，增加MCA血流，以调节患侧的脑血流灌注，位于Willis环的ACoA和PCoA的代偿对患者临床表现及预后具有重要作用。研究显示，术前尽管两组患者侧支循环开放数量与类型无统计学差异（均P>0.05），但根据患者临床表现进一步分析，TIA患者ACoA开放和ACoA+PCoA开放数量明显多于脑卒中患者。再通失败的7例患者中，4例为单支PCoA和（或）OA侧支开放，3例无侧支，说明ICAO患者，颅内以ACoA为主的侧支开放，可以有效改善患者的脑供血，降低脑卒中的发生率，且侧支循环良好的患者血管再通效果更好。有研究证实，颈动脉闭塞患者ACoA开放的MCAPSV高于PCoA开放，且影响患者临床表现及预后。

综上所述，CDFI联合TCD能够准确评估单侧症状性ICAO患者再通治疗术前和术后病变血管结构、血流动力学参数及侧支循环的变化，是血管再通治疗必不可少的简便、可靠评估手段。本研究的不足之处：本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，尤其是CEA组，未来有待进一步扩大样本量行前瞻性研究。同时对入组患者未进行长期跟踪随访，再通手术患者术后是否能够长期获益还有待随访后进一步研究证实。

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