从白质疏松症到Binswanger 病：皮层下动脉硬化性脑病

论坛导读：1894年Binswanger首次报告一例54岁女性患者，表现为进行性智能障碍、语言障碍、双下肢无力伴双手震颤，描述脑动脉硬化、双侧脑室明显增大、白质萎缩和多处室管膜增厚等病理改变，1902年Alzheimer正式提出此病，并用其老师Binswanger的名字命名。Olszewski(1962)回顾性的研究了41例SAE病人，其病理特点为皮层下灰质和白质中的深穿支血管硬化，导致小的梗塞和白质弥漫性髓鞘脱失。而皮层下弓状纤维相对保留。本病无特异性的临床表现，故在临床上不易得出诊断，往往需要病理证实。

脑白质疏松（leukoaraiosis，LA）是由加拿大神经病学家Haehinski等在1987年提出的一个影像诊断学术语，系指脑室周围或皮质下（半卵圆中心区）脑白质的斑点状或斑片状改变。LA的发病机制尚不明了，有学者认为LA与缺血性损伤、脑脊液循环障碍及血脑屏障的通透性改变等有关。病理生理学上认为慢性脑缺血和低灌注是LA的主要病因，属于脑微血管病变。

脑白质疏松症是一个影像学概念，主要是一种弥漫性脑缺血所致的神经传导纤维脱髓鞘疾病，最主要鉴别的疾病是皮质下动脉硬化性白质脑病，即Bingswanger ，典型的临床表现为慢性进行性痴呆，思维加工速度减慢，认知功能下降。

图源： https://doi.org/10.1111/jnc.14218

脑白质疏松作为描述性影像学名词，起初是为了区分正常人群脑白质改变与宾斯旺格病（Binswanger disease） 的白质病变，是指那些无特殊病理改变和明确神经功能缺损的白质病变｡目前病因尚不明确，通常认为是皮质下小血管病变的一种｡

Binswanger病(Binswanger's Disease)，也称为皮质下动脉硬化性脑病（SAE）或小血管性痴呆，发病年龄多在50岁以后，病理改变主要是广泛的脑室周围及额枕叶的脑白质萎缩，而基底节与皮质的灰质一般不受累。临床表现为皮质下痴呆，包括健忘、性格和情绪改变、假性延髓麻痹、步态异常、尿失禁等，但健忘不像阿尔茨海默病的健忘那么严重。

Binswanger病是一种与高血压相关的皮质下血管性痴呆，其诊断没有统一的共识指南。诊断通常在患者存在血管风险因素，尤其是高血压，并且表现出皮质下痴呆症状时进行。此外，神经影像学检查中必须有白质病变的证据。在诊断过程中，需要排除其他可能导致白质脑病的原因，例如急性播散性脑脊髓炎（ADEM）或进行性多灶性白质脑病。

Binswanger病诊断标准包括MRI中可见皮质下微血管改变；一级和二级亲属卒中史，无早期认知障碍或精神障碍家族史；多次测量收缩压高于160 mmHg和/或舒张压值高于95mmHg。Bingswanger在1894年简单描述了弥漫白质病变的患者可有“蹒跚步态”的血管性帕金森综合征表现，其后David Marsden重新对12个Bingswanger病的血管性帕金森综合征步态表现做了很细致和全面的描述（详细阅读Mov Disord. 1987;2(1):1-8. ）。将Binswanger病这一术语用于以严重脑白质病变伴长期高血压为特征的VaD已不再被接受，且这一疾病尚无公认的诊断标准。

（A、D、E）FLAIR像和（B）T2WI像上可见双侧脑室周围、深部白质、双侧基底节、丘脑和脑桥广泛对称的斑片状融合的高信号病灶；

（C）T1WI像可见相同部位的低信号病灶；双侧放射冠、基底节和丘脑可见胶质增生灶，周围信号增高；皮层下U纤维和胼胝体相对保留；脑室、脑池和脑沟突出，提示轻度脑萎缩；

（F）GRE像可见左侧脑桥微出血灶（箭头）。

临床注意Binswanger病及脑白质松症的鉴别，目前研究显示LA危险因素多样化，无明显神经局灶体征，诊断主要以影像学描述1型脑白质异常为依据。Binswanger病以高血压、较明显的认知功能障碍、常见卒中样发作为主要临床特征，CT显示脑白质异常3型、MRI显示脑白质异常3型或4型为影像学诊断依据。

Binswanger病目前没有特效的治疗方法，大多治疗是对症的。 患有抑郁症或焦虑症的人可能需要抗抑郁药物，例如血清素特异性再摄取抑制剂 (SSRI) 舍曲林或西酞普兰。 非典型抗精神病药物，如利培酮和奥氮平，可用于具有激越和破坏性行为的个体。 最近使用美金刚药物进行的药物试验表明，整体功能和行为的认知能力和稳定性得到改善。 高血压和糖尿病的成功管理可以减缓动脉粥样硬化的进展，进而减缓 Binswanger病进展。 由于无法治愈，最好的治疗方法是在成年早期通过控制高血压、糖尿病和吸烟等小血管危险因素进行预防。

综上所述，Binswanger 病是一种复杂的神经精神疾病，其病理生理学仅被部分了解。本病的预后关键是早期发现、控制危险因素，预防卒中发作，改善脑血流和供氧，提高脑代谢率，纠正脑白质缺血状态。临床干预越早，预后越好。 随着新的病理生理机制的揭示，未来几年将出现其他测试，并且新疗法也将专门针对这些机制（炎症、动脉僵硬和脑废物清除）以更好地治疗这些患者。