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主任查房：左氧氟沙星应该 qd 还是 bid？每次多少毫克？

2022-07-05 关0027 MedSci原创

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主任提问某天主任查房问住院医师小 V ：左氧氟沙星说明书有推荐 qd 的，也有推荐 bid，请问有何差别，哪个更合理？

主任提问某天主任查房问住院医师小 V ：左氧氟沙星说明书有推荐 qd 的，也有推荐 bid，请问有何差别，哪个更合理？
小 V：应该严格按说明书执行，我院口服片剂为 bid 的，针剂为 qd 的。qd 与 bid 差别应该不大，效果差不多吧。
喹诺酮类药物主要作用靶位为DNA旋转酶和拓扑异构酶IV。DNA旋转酶在细菌的复制、转录和修复过程中起决定作用，拓扑异构酶IV对细菌染色体的分裂起决定作用。喹诺酮类药物通过抑制这两种酶，阻断细菌DNA复制，从而发挥抗菌作用。
左氧氟沙星属于人工合成的第三代喹诺酮类抗菌药物，是氧氟沙星的左旋体，对革兰阴性杆菌有较强的抗菌活性，对革兰阳性菌和军团菌、支原体、衣原体有良好的抗菌作用。左氧氟沙星较前两代具有较高的血药浓度和较强的组织穿透力，被广泛应用于全身各系统感染。
目前我国市售的左氧氟沙星有原研药和国产仿制药两类，市售左氧氟沙星仿制药品种繁多，用法不一，比如：
1.某左氧氟沙星注射液（2ml:0.1g;2ml:0.2g）
 
静脉滴注：成人每日0.4g，分2次静滴。重度感染患者或病原菌对本品的敏感性较差者（如绿脓杆菌），每日最大剂量可增至0.6g，分2次静滴。据感染的种类及症状可适当增减。或遵医嘱。
2.某左氧氟沙星注射液（100ml:0.3g）
 
静脉滴注，成人每日0.3g~0.6g（1~2瓶），分1~2次静脉滴注。
 
3.某左氧氟沙星片（0.1g）
 
口服，成人一次0.1g（1片），一日2~3次。病情较重者，最大剂量可增至一日0.6g（6片），分3次口服。另外，可根据感染的种类及症状适当增减。
4.某左氧氟沙星片（0.5g）
 
口服，成人一次0.5g（1片），一日1次。
5.某左氧氟沙星胶囊（0.1g）
 
成人每日0.2g~0.3g（2~3粒），分2~3次口服。病情较重者，每日最大剂量可增至0.6g（6粒），分3次口服。另外，可根据感染的种类及症状适当增减。
说明书标注的给药频次不一致，给临床安全合理用药带来一定的隐患。2020年发布的《喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见》对合理应用喹诺酮类抗菌药给出具体意见。
1.给药途径
 
喹诺酮类药物口服生物利用度较高，静脉用药的不良反应较口服用药多，尽量选择口服给药。
具体而言，轻中度感染者，应口服治疗；口服给药不适用/中重度者，可静脉给药。肌内注射给药适用于不能口服给药的轻中度感染者，不宜用于重症感染者。同时应避免空腹服用，静脉滴注速度不宜过快。
各家药品说明书给药频次不一，国产仿制药说明书标注的给药频次每日 2 次的概率较高，甚至连原研左氧片剂的推荐频次有 qd 也有 bid、tid 之分，那么哪种给药频次更合理呢？主任观点：左氧应该 qd 使用，bid、tid 不合理！
左氧作为浓度依赖性抗生素，更高的血药浓度预示着更好的杀菌活性，qd 方案可提供更好的杀菌效力并维持感染部位的有效杀菌浓度，qd 方案可缩短疗程，降低左氧的亚抑菌浓度（sub-MIC）暴露，从而减少耐药的产生。所以 2016 年中国 CAP 指南与 2019 年美国IDSA/ATS 的 CAP 指南对左氧一律推荐 qd 的，并无 bid、tid 这种『非主流』的用法。
2. 药动学和药效学特征
喹诺酮类药物其杀菌效果和临床疗效与药代动力学/药效学（PK/PD）参数密切相关。PK/PD的评价指标为：血药峰浓度/最低抑菌浓度（Cmax/MIC）、血药浓度-时间曲线下面积/最低抑菌浓度（AUC0-24/MIC）。目前更倾向于采用AUC0-24/MIC来评估和预测喹诺酮类药物的细菌学疗效和临床疗效。
图片

图 1  不同剂量方案下的浓度时间曲线（A 为 qd，B 为 q8 h）2
3.用法用量
 
就不同致病菌而言，喹诺酮类药物理想的AUC0-24/MIC有不同要求。
对于革兰阴性菌，AUC0-24/MIC≥125或Cmax/MIC≥8时，可获得良好的临床疗效和杀菌效果，并可有效减少细菌耐药；对于革兰阳性菌，AUC0-24/MIC靶值为30~40。左氧氟沙星和莫西沙星的Cmax高，AUC大，半衰期长，具有首剂效应和较长的抗菌药物后效应，推荐每日单次给药。环丙沙星、氧氟沙星的半衰期短（4h），血药浓度及组织浓度低，单次给药无法保证获得理想的AUC0-24，因此一般是每日2~3次给药。
目前，对喹诺酮类药物根据药动学和药效学原则制定或优化给药方案的策略为，在不增加剂量的前提下，减少每日给药次数或尽量单次给药，在保证药物安全性前提下，使AUC24h/MIC及Cmax/MIC值尽量高。
4.用药疗程
 
结合相关推荐指南规范用药疗程，尽量避免长期大量应用此类药物，因其将导致菌群失调 、二重感染等问题。

左氧氟沙星的临床应用

左氧氟沙星适用于敏感细菌所引起的呼吸系统感染、泌尿系统感染、生殖系统感染、皮肤软组织感染、肠道感染、以及其他外伤、烧伤及手术后伤口感染等，口服给药，成人0.25g/0.5g/0.75g，qd；静脉滴注给药，成人0.25g/0.5g，qd。
《喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见》推荐左氧氟沙星用于治疗急性泌尿生殖系统感染的常用剂量：
1.左氧氟沙星的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染。复杂性尿路感染近期未用过氟喹诺酮类药物，可选择左氧氟沙星静脉或口服，每日1次。
2.左氧氟沙星0.5g/d，疗程28天，可用于治疗由大肠埃希菌、类肠球菌或甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌引起的慢性细菌性前列腺炎。
3.盆腔炎症性疾病以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗，可静脉或口服给药，左氧氟沙星0.5g/d。
2016 年中国 CAP 指南对于左氧的推荐用量是：
 
l 肺链青霉素 MIC < 2 mg/L 左氧次选，MIC ≥ 2 mg/L 左氧 0.5～0.75 IV qd；
 
l 肺炎支原体 左氧 0.5 IV/PO qd；
 
l 肺炎克雷伯菌 左氧次选；
 
l 铜绿假单胞菌 左氧 0.75 IV qd。
左氧氟沙星临床应用注意事项
1.左氧氟沙星可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂（包括各种给药途径，有的病例可发生在停药后）等，偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意密切观察。
2.用药期间应多饮水，维持充分尿量，以防结晶尿的发生，必要时可服用碱化尿液的药物。
3.可致肝脏损害，引起黄疸、肝功能减退；严重者可发生肝坏死，用药期间需定期监测肝功能。肝病患者应避免使用本类药物。
4.可致肾损害，用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用。
5.具有光毒性反应，建议服药后应尽量避免长时间在日光下暴露皮肤 。
参考文献
[1] 国家卫生计生委办公厅, 国家中医药管理局办公室, 解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则 (2015版).http://www.gov.cn/xinwen/2015-08/27/content_2920799.htm.
[2]张玄, 李燕明. 喹诺酮类抗菌药物在呼吸系统感染性疾病治疗中的地位[J]. 临床药物治疗杂志, 2019, 17(7):6.
[3]中国医师协会急诊医师分会, 中华医学会急诊医学分会, 中国急诊专科医联体,等. 喹诺酮类抗菌药物急诊临床应用指导意见[J]. 中国急救医学, 2020, 40(11):10.

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