疱疹性脑炎、其他各种脑炎丨影像诊断要点

疱疹性脑炎

概述

• 1型单纯疱疹病毒(HSV-1) 导致的脑实质感染

• 通常为具有免疫力的患者再次免疫激活

影像

• 最佳诊断要点：边缘系统(内侧颞叶和额叶底部皮层)T2/FLAIR高信号，伴DWI弥散受限；通常为双侧，但不对称；深部灰质核团一般不受累

• CT早期常正常

• MR(包括DWI) 对早期诊断最敏感

• T2/FLAIR：皮层、皮层下高信号， 而白质相对保留

• GRE：若有出血， 水肿的脑组织内低信号的“开花征”

• DWI：边缘系统弥散受限

• T1WI C+：早期可见轻度斑片状强化；症状起始1周后脑回样增强常见

主要的鉴别诊断

• 急性脑梗死

• 癫痫持续状态

• 边缘叶脑炎

• 浸润性肿瘤

临床要点

• 主要表现：发热、头痛、癫痫、±病毒感染的前驱症状

• 儿童常表现为非特异性症状

• CSF的聚合酶链反应(PCR) 诊断最准确

• 疱疹病毒性脑炎的95%是由HSV-1引起

• 若疑诊HSE，应立即开始静脉应用阿昔洛韦

(左)冠状位示意图显示疱疹病毒性脑炎的典型特征，双侧边缘系统不对称性受累，炎症累及颞叶、扣带回和岛叶皮层。

(右) 冠状位T1WI C+MR显示双侧颞叶、岛叶皮层不对称性脑回样强化，扣带回强化较轻，脑回样强化通常为亚急性期的特征，见于患者症状起始的1周后。

(左) 疱疹病毒性脑炎患者，轴位FLAIR像显示典型的双颞叶内侧不对称性高信号。注意双侧海马受累（箭）。

(右) 同一患者，轴位DWI显示双颞叶内侧和海马弥散受限，呈高信号。对于检查脑炎，DWI和FLAIR是最敏感序列。在疱疹病毒性脑炎早期CT正常。

(左) 表现为精神症状的青年患者，轴位NECT显示左侧颞叶水肿和出血。尽管早期就应用阿昔洛韦治疗，患者仍死亡，HSE病人的死亡率在50%~70%。

(右) 发病2周的疱疹病毒性脑炎患者，矢状位TIWI显示颞叶体积减少，颞叶皮层线性脑回样短T1信号，为皮层出血亚急性期表现。

(左)轴位T2WI显示疱疹病毒性脑炎的典型表现，双侧、不对称性颞叶皮层、皮层下白质高信号。注意深部灰质未受累。FLAIR可显示HSE的细微改变，并早于T2WI。

(右) 同一患者， 轴位T1WI C+MR显示双侧颞叶内侧、岛叶皮层不对称性增强。还要注意到扣带回的轻度强化。

其他各种脑炎

概述

• 各种病原体引起的弥漫性脑实质炎症，最常见的是病毒

• 部位因病因而不同

影像

• 灰质±白质或深层灰质核团异常T2高信号

• 病灶大、常边界不清，±斑片状出血

• 影像常为非特异性改变，类似于其他病因所致改变

主要的鉴别诊断

• 急性缺血

• 浸润性肿瘤

• 疱疹病毒性脑炎

• 癫痫持续状态

• 中毒/代谢性病变

病理

• 大部分(但不是全部)由病毒所引起

• 病毒通过血液或神经播散人中枢神经系统

临床要点

• 疱疹病毒性脑炎：散发性(非传染性)病毒性脑炎的最常见病因

• 日本脑炎：亚洲最常见的地方流行性脑炎

• 许多脑炎的发病率和死亡率较高

• 快速诊断和早期抗病毒或抗细菌治疗可降低死亡率、改善预后

诊断纲要

• 临床病史常有助于准确诊断

• 相比于常规MR，DWI可以更早地显示病变

(左)免疫抑制伴巨细胞病毒性脑炎的患者，轴位FLAIR显示左侧额叶后部高信号。CMV常累及脑室周围白质。

(右)同一位患者，轴位DWI显示左侧额叶后部灰质和白质弥散受限，脑炎在DWI常有阳性表现，可能是MR的最敏感序列。

(左) 西尼罗河病毒性脑炎患者，轴位FLAIR显示双侧基底节区和丘脑对称性异常高信号，这种深部灰质核团对称性受累表现与中毒性、代谢性和缺血缺氧性脑病相似。

(右) 10岁患者，头痛、眩晕和呕吐。轴位T2WI显示双侧小脑半球高信号。小脑炎常见于儿童。

(左) 患者有感染性单核细胞增多症病史，轴位FLAIR显示双侧丘脑对称性高信号。EB病毒常累及基底节、丘脑、皮层和/或脑干。脑炎的影像检查常呈非特异性，常类似其他疾病。

(右)病毒性脑炎患者，冠状位T1WI C+MR显示右侧颞叶非增强性“占位”病变。脑炎病灶强化表现多样。

(左) 西尼罗河病毒性脑炎患者， 轴位DWI显示丘脑和岛叶皮层对称性弥散受限。基底节和丘脑受累为该病的典型表现。与常规MR序列相比，DWI有助于早期发现病变。

(右) 同一患者，轴位T1WI显示双侧丘脑短T1信号。短T1提示存在血液产物，在该病不常见。

(左) 三叉神经痛患者， 轴位T1WI C+MR显示三叉神经脑池段（弯箭）、神经根入口区和脑桥部强化。在带状疱疹病毒感染， 三叉神经眼支最常受累。在具有免疫力的患者， 带状疱疹病毒常累及脑神经。VZA脑炎罕见。

(右)麻痹型狂犬病毒性脑炎患者，矢状位T2WI显示颈段脊髓弥漫性肿胀和高信号。麻痹型狂犬病毒常累及延髓和脊髓。