围术期管理的延伸与扩展：术前营养状况评估

术前访视的诸多关注点中，麻醉医生对患者术前的营养状况应增加关注。

良好的营养状况能够增强机体的抵抗力，提高患者对手术的耐受能力。此外，蛋白质是伤口愈合的重要物质基础，能够促进细胞增殖和组织修复。

营养不良的患者在接受手术后，由于机体免疫力下降使得患者更容易引发感染。此外，营养不良还可能导致术后肠梗阻、肺炎等并发症的发生。而在麻醉医生关注的相关术后并发症中，譬如预测患者生存指标、谵妄、胃肠功能恢复延迟、术后疲劳等。

最常见的营养指标就是『体重指数』（body mass index，BMI）和血清白蛋白，然而BMI无法区分身体中脂肪组织和肌肉组织，血清蛋白往往在疾病急性期产生较大波动，作为术前营养状况评估的指标并不稳定，因此需要更为全面或客观的指标。

此外，患者的年龄、疾病种类、是否具备正常的沟通或理解能力以满足主观测试等需要与此相对应的量表。草草罗列如下。

主观营养评估法（PG-SGA）

美国学者Ottery于1994年基于主观整体评估（SGA）提出『患者主观营养评估法』（PG-SGA）。 

PG-SGA针对肿瘤患者的营养状况评估进一步优化，同时细化了评分和分级标准，是一种有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具。

PG-SGA的定量评价包括四个评分工作表，分别是：

（1）体重下降情况评分0～5分：包括近6个月或1个月体重下降百分比以及近2周内体重有无下降；

（2）疾病状况评分0～6分：包括患者目前患有的疾病状况以及年龄是否超过65岁；

（3）应激状况评分0～3分：主要指患者目前有无发热、发热的持续时间及激素使用情况；

（4）体格检查评分0～9分：包括脂肪储备评分、肌肉消耗状况评分及是否有腹水或踝、骶部水肿。

每个评分工作表都有具体的分值，最后将四项评分相加得出总分。根据是否需要营养十预分为：无／轻度营养不良组（< 3分）和中/重度营养不良组（≥4分）。另包含主观病史问卷，通过计算最终得出PG-SGA总得分以全面评估患者的营养状况。

适用情况：PG-SGA最广泛使用的肿瘤患者营养状况评价工具，适用于各种肿瘤患者的营养状况评估。

中国版PG-SGA量表

中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会已在多种肿瘤患者中验证了PG-SGA并在全国进行了广泛推广，但是在实际应用过程发现其不完全适合中国肿瘤患者。因此付振明教授等通过临床验证制定了适合于中国肿瘤患者的PG-SGA，即改良版PG-SGA（或称中国版PG-SGA）。

中国版问卷将患者的营养状况分为4种：营养良好（0分）、轻度营养不良（1～2分）、中度营养不良（3～6分）和重度营养不良（≥7分）。临床研究发现中国版PG-SGA比原版PG-SGA更好地预测患者生存质量，尤其是能区分营养良好和轻度营养不良患者的生存。

适用情况：适用于中国各种肿瘤患者的营养状况评估。

营养风险筛查2002（NRS-2002）量表

NRS 2002是由欧洲肠外肠内营养学会于2002年提出并推荐使用的一种营养筛査工具。其评估内容包括3个方面：

（1）营养状况受损评分：0~3分，参考指标包括食物摄入量、近期体质量及BMI的减少；

（2）疾病严重程度评分：0~3分；

（3）年龄评分：年龄大于或等于70岁者加1分。

为更好地适应我国人群 BMI 特点，以BMI 小于18.5 kg/m2计为3分。总分为7分，≥3分者认为具有营养风险，小于3分则属营养正常。

适用情况：NRS-2002为营养筛查量表，而非营养评估量表。

MNA

MNA是由Guigoz等于20世纪90年代中期提出的一种简单、快捷的人体营养状况评定方法。由4个部分共18个问题组成：

（1）人体测量指标：包括BMI、上臂肌围、腓肠肌围和近3个月体质量丢失等4项条目；

（2）整体评估：与生活方式、医疗用药、活动能力及神经心理等相关的6项条目；

（3）饮食评估：与进餐数、食物、水分及饮食方式相关的6项条目；

（4）主观评价：对自己健康及营养状况的自我评估。总分为30分，小于17分为营养不良，17~24分为潜在营养不良，≥24分为营养正常。

老年营养风险指数（GNRI）

GNRI是基于身高、体重和白蛋白水平评估营养风险的指标，与由营养不良导致的死亡等风险密切相关，GNRI是一种客观的营养状态评估工具。

GNRI的结果判定分为四个等级，计算公式为：GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×[体重(kg)/理想体重(kg)]。

Z-评分

Z评分是WHO制订儿童生长标准时采用的一个统计学指标，采用美国国家卫生统计中心/世界卫生组织（NCHS/WHO）标准中的Z评分作为评估标准。Z评分可称作Z值，原是一个统计学概念，表示个体测量值X以标准差σ为单位，偏离总体均数μ的距离。即：Z score=（X-μ）/σ。Z 值＞2 或＜﹣2 时， 表示已超出95% 的可信区间，临床上称为“异常”。

当用于营养状况评估时计算公式为：Z评分＝（实测值－同龄同性别参考标准中位数值）/参考标准标准差；评价指标包含年龄别身高值（HAZ）、年龄别体重值（WAZ）及身高别体重值（WHZ）。具体评价标准为：WAZ＜﹣2评估为低体重，WHZ＜﹣2评估为消瘦，HAZ＜﹣2为生长迟缓，并将低体重与消瘦定义为急性营养不良，将生长迟缓定义为慢性营养不良。

适用情况：Z评分广泛用于0-5岁儿童营养与健康状况的评价。

预后营养指数

PNI是1980年代开发的评分指数，其包含白蛋白和淋巴细胞计数水平，可以较好地反映患者的营养和免疫状态，并且已经在多种恶性肿瘤患者中对治疗反应、不良反应及生存预后等进行了预测验证，充分说明其具有有效的预测价值。 

PNI因其简便、易于实施而应用于临床。有研究结果发现PNI评分与年龄、脑钠肽（BNP）水平均呈正相关，PNI评分增加是慢性心衰患者不良预后的危险因素。还有研究发现术前PNI是CABG患者住院死亡率的独立预测因素。

PNI＝10 ×血清白蛋白（g/dL）+ 0.005 ×总淋巴细胞计数（/μL），注意PNI在不同疾病中的预测截断值各异，需进行更多的细化研究。

控制营养状态

控制营养状态（CONUT）评分因其简易、低廉、较全面而应用于临床。CONUT评分包括3个方面：血清白蛋白、血清总胆固醇、血液总淋巴细胞计数，涉及体内蛋白储备、卡路里消耗及免疫防御3个方面，可以作为住院患者营养不良的早期筛查工具及治疗过程中连续的营养状态监测，适用于所有人群。

有研究发现，CONUT评分是急性骨质疏松性椎体骨折的住院老年患者行走能力下降的独立危险因素，且在预测行走能力下降方面比GNRI和PNI表现更好。

适用情况：可用于住院患者营养不良的早期筛查工具及治疗过程中连续的营养状态监测，适用于所有人群。

以上列举的八种评分或量表仅仅是诸多评估患者术前营养状况的部分，此外尚有L3骨骼肌质量指数、肌少症、GLIM营养不良评定表、FRAIL量表等，但是不论何种方式都只有应用于合适的场景才能发挥其妙用。禁饮禁食的内容或血糖管理是麻醉医生常做的，今后营养评估及营养管理也应该是麻醉医生围术期管理的拓展内容。

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