【论著】神经内镜下第三脑室底造瘘术联合脑室-腹腔分流术治疗高血压脑出血术后慢性正常压力脑积水的效果分析

摘要:目的 探讨神经内镜下第三脑室底造瘘术(ETV)联合神经内镜引导下脑室-腹腔分流术(VPS)治疗高血压脑出血术后慢性正常压力脑积水患者的临床效果｡ 方法 回顾性连续纳入 2018年6月至2022年6月广州中医药大学顺德医院脑病科收治的高血压脑出血术后慢性正常压力脑积水患者42例,按照治疗方法不同分为内镜联合分流组和传统分流组,每组21例｡内镜联合分流组采用ETV联合神经内镜引导下VPS治疗,传统分流组单纯应用VPS治疗｡比较两组患者术后成功穿刺至预设位置､术后并发症(发热､颅腔积气､硬脑膜下积液､颅内出血､颅内感染､低颅压､癫痫)､术后分流管堵管､术后近期(术后≤3个月)疗效及远期(术后> 3个月)疗效｡ 结果 内镜联合分流组成功穿刺至预设位置患者比例[95. 2%(20 / 21)比71. 4%(15 / 21);χ2 = 4. 286,P = 0. 038]､术后远期总临床有效率[85. 7%(18 / 21)比57. 1%(12 / 21);χ2 = 4.200,P = 0. 040]均高于传统分流组,术后分流管堵管发生率低于传统分流组[4. 8%(1 / 21)比28. 6%(6 / 21);χ2 = 4. 286,P = 0.038],术后发热[66. 7%(14 / 21)比33. 3%(7 / 21);χ2 = 4. 667,P = 0. 031]､颅腔积气[42. 9%(9 / 21)比14.3%(3 / 21);χ2 = 4. 200,P = 0. 040]发生率均高于传统分流组,两组术后硬脑膜下积液､颅内出血､低颅压､颅内感染及癫痫等并发症发生率及近期总临床有效率差异均无统计学意义(均P >0. 05)｡ 结论 ETV联合神经内镜引导下VPS治疗高血压脑出血术后正常压力脑积水总有效率高于单纯VPS,具有远期疗效好､穿刺至预设位置成功率高､术后堵管发生率低等优势｡

正常压力脑积水(normal pressure hydrocephalus,NPH)是以步态障碍､认知障碍和尿失禁三联征为临床表现,病情不同程度地进行性发展,影像学检查显示脑室扩大,脑脊液压力70 ~ 200 mmH2O 的一组临床综合征｡根据有无明确病因将NPH 分为特发性和继发性两大类,有脑实质出血､蛛网膜下腔出血､颅脑创伤､脑炎等明确病因的NPH 为继发性,无明确病因的NPH 为特发性｡根据脑脊液循环动力学有无发生障碍可将NPH 分为梗阻性脑积水(非交通性脑积水)和交通性脑积水｡梗阻性脑积水是由于脑室系统内及第四脑室出口以上部位受阻,使脑脊液流入蛛网膜下腔的循环通路发生障碍所致脑积水;而交通性脑积水是由于脑室外脑脊液循环通路受阻或蛛网膜颗粒堵塞引起脑脊液吸收障碍所致脑积水｡慢性脑积水是高血压脑出血术后常见的并发症之一,绝大多数属于继发性NPH,尤其是在合并脑室出血或破入脑室的患者中,脑积水的发生率可达35%,属于脑出血相关性NPH,其中6. 1%的患者需行永久性分流手术治疗｡慢性脑积水严重影响患者的认知功能及生活质量,对脑出血术后患者的康复造成了不良影响,甚至使已有症状加重,严重影响患者预后｡分流手术仍是目前治疗脑积水的主要方式,脑室-腹腔分流术(ventricular-peritoneal shunt,VPS)为主要术式,但因分流管位置不当､分流管堵塞､颅内感染等并发症高及部分效果欠佳,常导致手术失败,需二次手术｡神经内镜下第三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy, ETV)所构建的脑脊液循环通路更接近于生理循环,以其操作简单､微创､手术时间短､无需置入异物､并发症少且术中可同时处理梗阻病因等优点,已成为治疗梗阻性脑积水的首选方法,有效率达90%以上｡此外部分交通性脑积水经ETV 治疗后效果明显,然而仍有部分脑积水经ETV 治疗效果欠佳｡由于脑积水缺乏特效的治疗方法,为了探讨高脑积水治疗有效率和减少并发症的手术方法,笔者回顾性分析2018 年6 月至2022 年6 月应用ETV联合内镜辅助下VPS 治疗高血压脑出血术后慢性NPH 的手术疗效,并与同期仅行VPS 的病例进行比较,现总结分析如下｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性连续纳入广州中医药大学顺德医院脑病科2018 年6 至2022 年6 月间收治的高血压脑出血术后慢性NPH的患者42 例,其中男30 例,女12 例;年龄21 ~ 70 岁,平均(56 ± 11)岁｡所有病例为高血压脑出血,近期行脑出血手术,其中行开颅血肿清除术23 例,去骨瓣减压术13 例,脑室穿刺6 例,脑积水症状均出现于颅骨修补术之后｡42 例中,交通性脑积水9 例,梗阻性脑积水5 例,混合性脑积水28 例;病史2 ~ 8个月,术前格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分9 ~ 15 分,平均(11 ± 2)分;认知障碍33 例,表现为思维迟钝､记忆减退､表情淡漠等,意识障碍8例,步态异常12例,尿失禁8例;术前一侧肢体偏瘫32例,肌张力增高18例;术前颅内感染3例,癫痫4例,头痛3例;8例有陈旧性脑梗死,糖尿病3例,无新发脑梗死､冠心病患者｡

纳入标准:(1)年龄18 ~ 70岁;(2)有明确高血压脑出血手术病史,术中颅内血肿清除满意,止血彻底,术后复查头部CT提示血肿残留较前明显减少(血肿较术前减少70%),无需二次手术,手术后时间> 1个月;(3)脑积水符合《脑血管病相关性正常颅压脑积水中国专家共识》的诊断要点;(4)症状可表现为典型的三联征(步态障碍､认知障碍和尿失禁),也可不典型,早期仅出现三联征中的一种,甚至以癫痫､头痛､意识障碍､运动感觉障碍等起病;(5)此次脑出血术后早期临床症状改善,后又出现意识障碍加重或神经功能恶化等表现,但GCS评分≥9分;(6)术前行头部CT或MRI等影像学检查明确诊断,示脑室系统扩大(Evan指数:头部CT或头部MRI横断面图像上两侧侧脑室前角间最大距离与同一层面最大颅腔横径之比> 0. 3),脑室旁均有不同程度间质水肿(头部CT提示脑室周围低密度影或头部MRI 提示脑室周围T2 相高信号征);(7)术前腰椎穿刺脑脊液压力为70 ~ 200 mmH2O,大部分脑脊液无明显异常,对于脑出血术后有颅内感染者,感染控制后微量总蛋白< 1 g / L;(8)脑脊液放液试验测试后症状改善,如脑脊液放液试验后症状无改善,改为脑脊液持续引流测试后症状改善;(9)术后生存时间为1年以上,随访依从性好｡

排除标准:(1)术前昏迷､双侧肢体偏瘫者,GCS评分< 9 分;(2)此次脑出血术后行二次手术;(3)有严重心､肝､肾功能不全或凝血功能障碍者;(4)有颅内高压､脑疝､中枢循环衰竭等生命体征不平稳者;(5)术后1 年内死亡或失访;(6)此次脑出血之前有脑出血､重型脑外伤等手术史或脑膜炎､脑血管病等疾病;(7)颅内感染未控制､分流道有感染灶､腹腔感染等｡

1. 2 资料收集及分组方法

收集所有入组患者的一般资料(性别､年龄､入院GCS评分)､脑积水类型(交通性脑积水､梗阻性脑积水或交通性和梗阻性脑积水同时存在的混合性脑积水)､术前相关症状(认知功能障碍､步态异常､尿失禁､一侧肢体偏瘫､肌张力增高､颅内感染､癫痫､意识障碍､头痛)､术前GCS 评分､手术方式(开颅血肿清除术､去骨瓣减压术或脑室穿刺外引流术)､术后并发症及影像学资料等｡

根据脑积水治疗方式的不同,将所有入选患者分为内镜联合分流组(21 例)和传统分流组(21 例)｡

1. 3 手术方法及围手术期处理

1. 3. 1 ETV联合神经内镜引导下VPS:术中于冠状缝前1 cm､中线旁开2 cm 行颅骨钻孔(骨孔直径1 cm,骨孔大小影响内镜操作),穿刺方向为两外耳道假想连线中点,侧脑室前角穿刺成功后,镜鞘沿着穿刺通道进入侧脑室额角,导入神经内镜(KARL STORZ公司,德国),先观察侧脑室室间孔及周围解剖标志,如见到脑室黏连即分解黏连｡造瘘口选择第三脑室底双侧乳头体前方与漏斗隐窝之间变薄的无血管区,于该处电凝一直径约2 mm造瘘口,再使用球囊加压扩张进行造瘘,内镜下确定Liliequist膜穿透,电凝瘘口周围边缘,扩大瘘口直径至≥ 6 mm,术中确认瘘口与脚间池相通｡一般小出血灶可以用37°平衡盐溶液持续冲洗止血,冲洗止血困难者可使用电凝止血｡造瘘完成后撤出内镜,分流管脑室端沿着穿刺通道置入侧脑室额角,神经内镜直视下确认分流管位置,分流管接等渗盐水继续冲洗排除颅内积气｡皮下做经胸部､颈部隧道以及上腹部正中切口,将分流管腹腔端放入腹腔肝脏膈面,将脑室端和腹腔端分流管用连接阀连接固定｡术中用37°平衡盐溶液持续冲洗,清除术中破碎脑组织､组织碎屑或沉淀物,术中见脑室黏连或基底池蛛网膜黏连,内镜下解除黏连｡

1. 3. 2 VPS:患者行额角穿刺,脑室端分流管尽可能置于侧脑室额角,常规完成脑室-腹腔分流其他步骤｡

根据术前腰椎穿刺所测颅内压力值设定分流阀门压力,设定值低于术前所测压力值20 ~ 40 mmH2O｡所有患者采用美敦力可调压分流管｡术后第1天复查头部CT或MRI,了解颅内及分流管位置情况｡无硬脑膜下出血者术后第1､2天行腰椎穿刺释放脑脊液,20 ~30 ml /次,以利于脑脊液循环通路建立,避免早期造瘘口闭塞｡有硬脑膜下出血者不行腰椎穿刺术｡

1. 4 观察指标及疗效评价标准

术后第1天､1个月､3个月及12个月复查头部CT或MRI,记录和分析成功穿刺至预设位置､术后并发症(颅内血肿､硬脑膜下积液､颅内感染､发热､低颅压､颅腔积气､癫痫､术后分流管堵管)发生和术后近期(术后≤3个月)及远期(术后> 3个月)疗效｡

临床疗效的评价标准:(1)显效,患者典型临床症状(认知障碍､步态障碍､尿失禁､肌张力增高､意识障碍)和体征较术前完全消失或显著改善,术后影像学检查(包括头部CT､MRI)提示脑室大小显著缩小或恢复正常,脑室周围间质水肿明显减轻;(2)有效,患者临床症状和体征较术前减轻,术后影像学检查提示脑室大小缩小或无明显变化,脑室周围间质水肿减轻;(3)无效,临床症状无改善,术后影像学检查提示脑室大小无变化或进行性扩张,脑室周围间质水肿无改善,需根据具体情况继续观察或行其他分流手术｡

总临床有效率= (显效+ 有效)/总例数×100%,认知功能障碍采用简易智能精神状态量表(mini-mental state examination, MMSE)评估｡随访时间为术后1 年内,随访方式以门诊复查形式进行｡

1. 5 统计学分析

应用SPSS 26. 0统计学软件进行统计分析｡应用Kolmogorov-Smirnov检验方法对计量资料进行正态性分析｡符合正态性分布的计量资料以x- ± s表示,组间比较采用两样本均数比较的t检验;计数资料以例数和百分比表示,组间比较,如理论频数≥ 5,采用χ2 检验;如理论频数为1 ~ < 5,采用连续性校正的χ2 检验;如理论频数< 1,采用Fisher确切概率法｡以P < 0. 05 为差异有统计学意义｡

2 结果

2.1 两组一般资料及术前临床资料比较

内镜联合分流组21 例中,男17 例,女4 例;年龄25 ~ 70 岁,平均(57 ± 10)岁｡传统分流组21 例中,男13例,女8例;年龄21 ~70岁,平均(55 ± 12)岁｡两组患者年龄､性别､入院GCS 评分､术前症状､手术方式及脑积水类型等临床资料差异均无统计学意义(均P > 0. 05),见表1｡

2. 2 两组术后各指标比较

内镜联合分流组成功穿刺至预设位置､术后发热､颅腔积气患者比例均明显高于传统分流组,术后分流管堵管患者比例明显低于传统分流组,组间差异均有统计学意义(均P < 0. 05)｡内镜联合分流组硬脑膜下积液､颅内出血､颅内感染､低颅压､癫痫患者比例与传统分流组差异均无统计学意义(均P >0.05)｡见表2｡

2. 3 两组预后比较

两组患者术后3 个月内总临床有效率分别为95. 2%(20 / 21)､85. 7%(18 / 21),差异无统计学意义(P > 0. 05);术后12 个月,内镜联合分流组总临床有效率分别为85. 7%(18/21)､57.1%(12/21),明显高于传统分流组,差异有统计学意义(P <0. 05)｡见表3｡

3 讨论

脑出血术后慢性脑积水的发生机制尚不完全清楚,国内外研究者推测为脑出血后蛛网膜下腔产生无菌炎性反应,致蛛网膜下腔纤维增生和胶原沉积,造成蛛网膜下腔黏连及蛛网膜颗粒堵塞,使脑脊液吸收障碍,造成交通性脑积水｡我们在神经内镜引导下治疗脑出血术后慢性脑积水的手术中发现脑积水多为NPH,脑室内有较多的胶冻样或絮状蛋白沉积,特别是脑出血术后出现颅内感染患者,虽治愈,但脑室内仍有较多絮状物,脑室内或基底池容易见到黏连,脉络丛增生,甚至室间孔黏连,可导致脑室系统内或桥前池或基底池与蛛网膜下腔之间梗阻部位的梗阻性脑积水｡因此脑出血术后患者可以为交通性脑积水或梗阻性脑积水或同时存在的混合型脑积水｡另外,即使影像学上证实为交通性脑积水的病例,也不能排除非交通性脑积水可能｡单纯VPS能解决大部分脑积水(包括交通性及梗阻性脑积水),但由于脑出血术后慢性脑积水患者脑脊液异常成分较多,单纯VPS 很容易引起分流管堵塞,术后第1年堵塞率达40%以上,其中以脑室端梗阻最常见,远期造瘘口闭塞风险高,导致再次脑积水,需二次手术,因此临床效果不理想｡为提高脑积水疗效,本研究应用ETV联合内镜辅助下VPS治疗脑出血术后慢性NPH｡

本研究应用脑室镜先行第三脑室底造瘘术,对于脑出血术后慢性脑积水患者,脑室内有较多的破碎脑组织､胶冻样或絮状蛋白沉淀物,术中予以37°平衡盐溶液持续冲洗,能清除脑室内破碎脑组织､沉淀物或异常成分,能降低术后堵管风险,也能减少脑室内黏连几率｡Greitz认为,脑组织顺应性下降和动脉搏动的限制是导致交通性脑积水的关键｡漆松涛等认为,基底池是脑脊液自近端脑池流向远端脑池的循环之路｡而ETV能打通基底池,重建脑脊液循环通路,可改善脑室的顺应性,并且术中通过内镜解除基底池蛛网膜黏连,进一步改善基底动脉搏动的限制,以有利于脑脊液循环吸收,也有助于脑脊液流动阻力､血管阻力的下降｡随着脑内组织顺应性和脑脊液流动阻力的逐渐恢复,脑室内脑脊液吸收能力也逐步加强,有助于临床症状的恢复｡但即使第三脑室底造瘘口足够大,直径大于6 mm,术中烧灼造瘘口边缘仍有一定脑积水复发率,主要原因为造瘘口狭窄或闭塞(主要为蛛网膜的再生和疤痕增生),或脚间池蛛网膜黏连,此时脑脊液的流出通道受阻,致单位时间内脑脊液循环量减少,从而再次形成慢性脑积水,而VPS此时能将过多的脑脊液改道引流至腹腔而发挥作用｡同时因为脑脊液的循环是通过多途径进行的,上述两组手术方式联合形成脑脊液的双向分流可能更顺应脑脊液循环特征｡因此,对于脑出血术后慢性NPH的患者,采取ETV联合VPS可能提高手术疗效｡

VPS并发症主要有分流管堵塞､硬脑膜下积液､颅内出血､低颅压､颅腔积气､颅内感染､癫痫等,其中主要的是分流管堵塞,其常见原因为脑室端分流管留置过长､近端插入脑实质内或蛛网膜内､近端被脉络丛包裹､脑室内异常成分或术中穿刺出血血块堵塞分流管等｡本研究中为减少分流管堵塞,采用神经内镜辅助下将分流管放置脑室额角,尽量远离脉络丛及脑实质,从而避免脉络丛包裹分流管或分流管进入脑实质内,从而减少脑室端梗阻概率,与陈晓雷等等对33例脑积水患者采用神经内镜辅助VPS结果相一致｡本研究采用分流术后早期腰椎穿刺术释放脑脊液(术后第1､2 天),这不仅可了解颅内压的情况,还可根据压力调节分流泵的压力,更重要的是能促进造瘘口的脑脊液循环,避免早期造瘘口闭塞｡适量脑脊液的释放为脑脊液吸收提供了缓冲期,有利于临床症状恢复｡

本研究结果显示,内镜联合分流组穿刺至预设位置成功率及术后远期疗效均好于传统分流组,术后分流管堵塞发生率低于传统分流组,表明ETV联合内镜辅助下VPS 治疗高血压脑出血术后慢性NPH疗效优于传统VPS,具有置管成功率高､堵管率低及远期效果好等优势,与黄国栋等通过对78例使用ETV联合VPS治疗脑积水的治疗结果相一致｡但内镜联合分流组术后发热发生率明显高于传统分流组,为本组病例中常见并发症,但多为术后功能性､一过性反应性发热,体温多波动在38 ℃左右,多数持续3 ~ 5 d,对症处理后均可缓解,发热可能与术中脑组织破坏､脑室内絮状物沉积､电凝第三脑室底损伤和持续冲洗脑室刺激下丘脑相关｡两组病例术后早期行腰椎穿刺释放脑脊液,可减少无菌性炎性反应对脑组织的刺激,促进脑脊液循环,能有效改善术后功能性发热｡传统分流组术后有3例患者体温> 39 ℃,结合临床症状及腰椎穿刺脑脊液化验结果证实为颅内感染,经多次腰椎穿刺释放脑脊液､抗感染及对症治疗后均可治愈｡内镜联合分流组术后颅腔积气发生率明显高于传统分流组,原因考虑为神经内镜镜鞘穿刺脑室成功后脑脊液流出过快,气体进入脑室内;ETV术后在内镜退出脑室前未用37°平衡盐溶液充满脑室排气｡本研究中的颅腔积气､低颅压反应无需特殊处理可完全缓解,硬脑膜下积液可通过调高分流泵压力梯度､加强补液及高压氧等治疗逐步治愈｡颅内出血均为穿刺通道出血,出血量不多,均可自行吸收｡术后堵管7 例,其中4例为穿刺通道出血引起,经腰椎穿刺释放脑脊液缓解脑积水,血肿逐渐吸收后分流管再通,无需再次手术;其中3 例为穿刺至脑实质内,需再次手术｡3例穿刺至脑实质病例术后均出现癫痫,经再次手术后,癫痫症状消失;另外7例发生癫痫病例经抗癫痫药物治疗后,癫痫控制｡本研究中仅对高血压脑出血术后慢性NPH､GCS评分≥ 9 分患者进行对比研究,并探讨随访1年的疗效,而对于其他病因引起的脑积水､GCS 评分< 9 分的患者及更远期疗效仍需多中心及大样本研究进一步分析｡至目前为止,国内外对于脑出血相关NPH,临床经验相对缺乏,诊疗也欠缺规范,仅能参考特发性NPH研究结果,期待开展更多多中心及大样本病例研究,进一步规范脑出血相关NPH的诊疗手段｡