疑难探究｜意向性震颤+共济失调：您想到了什么？

论坛导读：FXTAS是一种晚发型神经系统退行性疾病，由X染色体智能低下1型（FMR1）基因的前突变引起，临床主要表现为意向性震颤、小脑性共济失调、帕金森综合征、认知功能减退、周围神经病及自主神经功能障碍。活动过多又具有活动过少的运动障碍疾病是FXTAS的临床特征。活动过多的运动障碍如共济失调和震颤是必须有的，活动过少的运动障碍病如帕金森样运动障碍也是常见表现。

男性、56岁，有几个月步态不平衡和姿势不稳定的病史。

MRl图像显示双侧小脑中脚的对称T2/FLAIR信号高信号，无相应增强。有广泛的大脑和小脑容积损失。

脆性X相关震颤/共济失调综合征（FXTAS）是一种由FMR1基因的CGG三核苷酸重复序列有限扩增（55-200次之间）导致的晚发型神经变性病。正常人群CGG重复次数为6-54次，而FXTAS患者CGG重复次数通常为55-200次，又被称为前突变；当重复次数超过200次时，则被称为基因全突变。

与该基因突变相关的另外两种疾病为脆性X综合征和原发性卵巢功能不全，前者为基因全突变，多为儿童起病，主要表现为智能发育迟滞、自闭症及癫痫，后者为前突变，该类女性通常40岁之前闭经，50岁以后发生FXTAS的概率为8%~16%。在男性中更常见、更严重。它因FMR1基因前突变导致患者出现震颤、记忆和平衡问题。具有前突变的男性和女性也被称为“携带者”。

FXTAS多在55岁以后发病，男性多见，病程逐渐进展，以意向性震颤、小脑性共济失调步态、帕金森症候群、认知功能减退、周围神经病及自主神经功能障碍为主要临床表现。

1. 意向性震颤：通常意向性震颤最早出现且进展缓慢，以手部震颤最明显，头部震颤也较常见。

2. 小脑性共济失调：50%的患者可见小脑性共济失调步态，表现为站立不稳、步基增宽，一般晚于震颤出现。有研究报道FXTAS患者多在病程9年左右时需依靠助行器行走，病程16年左右不能下床。

3. 帕金森症候群：见于30%的患者，临床症状较帕金森病轻，行动迟缓、身体僵硬更常见。

4. 周围神经病：周围神经病变特点为长度依赖、感觉运动神经均受累、轴索损害为著。

5. 自主神经功能障碍：表现为直立性低血压、性功能减退及尿频等。认知功能损害主要表现为执行功能减退。

6. 其他：患者还可能合并焦虑、抑郁、睡眠障碍、头痛、甲状腺功能异常、 不宁腿综合征等症状。

颅脑MRI双侧小脑中脚对称性T2高信号为FXTAS特征性的影像表现，可见于60%的男性患者和13%的女性患者。皮质下白质病变也较常见，部分患者FLAIR序列可见胼胝体压部高信号。

中华神经科杂志  2018年12月第51卷第12期

典型的MRI表现包括小脑中脚（MCP）和胼胝体压部对称的T2高信号，即所谓的“MCP征象”。较不明确的影像学表现包括全脑和小脑体积损失和T2/FLAIR高信号脑白质病变。

脆性 X 相关性震颤和共济失调综合征（FXTAS）典型的 MRI 表现包括小脑中脚（MCP）和胼胝体压部对称的 T2 高信号，即所谓的「MCP 征象」

FXTAS临床症状包括意识性震颤、小脑共济失调、行为和认知障碍、震颤性麻痹、周围神经病变以及自主功能紊乱。患者小脑中脚及周围脑白质T1信号减弱、T2信号增强为临床MRI诊断标准。而患者神经元中嗜酸性的、泛素阳性的包涵体是致病标志，导致患者小脑浦肯野细胞损伤和丢失。

FXTAS发病率较低，多数临床医师对其认识不足，极易误诊。临床工作中遇到50岁以上男性，震颤合并小脑性共济失调，且颅脑MRI有小脑中脚对称性T2高信号表现时应考虑到本病，同时提高检测FMR1基因的意识。

临床注意的疾病鉴别包括有：

多系统萎缩-C型（MSA-C）：在MCPs中可以看到T2/FLAIR高信号，脑桥、MCPs和小脑的不成比例的体积丢失通常是更引人注目的发现。脑桥上可以看到“十字征”的标志。

脊髓小脑共济失调（SCA）：影像学表现可能与MSA-C相同，特别是SCA2和SCA6。

肾上腺白质病变（ALD）：T2/FLAIR信号高信号可见于MCPs，通常也见于锥体束、小脑和大脑后白质。

目前尚无特效药物可延缓或阻止FXTAS的进展，临床上仅能对症治疗，如氯硝西泮、扑痫酮、阿罗洛尔等可减轻震颤，左旋多巴可改善帕金森样症状，平衡康复训练对步态不稳有效。另外，脑深部刺激也可减轻震颤，但可能加重共济失调症状。