乳腺手术疼痛管理思路—竖脊肌平面阻滞

国际癌症研究机构2020年统计女性乳腺癌约有230万（11.7％），已超过肺癌，位居世界首位。乳腺癌根治术创伤大，乳房切除术后疼痛综合征 （PMPS）发生率约为52％ ，PMPS影响患者术后生活质量，而『术后急性疼痛』是乳腺癌术后慢性疼痛发展的重要危险因素。

因此对乳腺癌手术患者进行有效的术后急性疼痛治疗是十分必要的。基于此，临床实践中通常在全身麻醉的基础上联合区域神经阻滞技术来预防及治管理术后疼痛。

目前，在乳腺癌手术中常用的区域麻醉方法包括椎旁神经阻滞（PVB）、竖脊肌平面阻滞(ESPB)、胸神经阻滞 （PECS）、前锯肌平面阻滞 （SAPB）等。

最近一篇发表在the official journal of World Institute of Pain中的 meta分析比较了术前超声引导下竖脊肌平面阻滞(ESPB)与椎旁神经阻滞(PVB)在乳腺手术中的镇痛效果。结果表明超声引导下术前ESPB和PVB在患者中显示出相似的镇痛效果，ESPB可能是乳腺手术中PVB的一种简单替代方案。

01【脊神经分布】

脊神经在椎间孔处分为前支和后支，其中后支穿过肋横突孔行走于后方并向上支配竖脊肌；前支向前走行，从颈到骶依次演变为颈丛、臂丛、 肋间神经、腰丛、骶丛。

02【乳腺神经支配】

乳腺上部的皮肤感觉由来自颈丛的分支支配，乳腺下部外侧的皮肤感觉由第２～６肋间神经外侧皮支支配，乳腺下部内侧的皮肤感觉由第２～６肋间神经前皮支支配。

肋间神经

由脊神经发出，在相应肋骨下方与血管伴行。后支支配肩胛区皮肤的感觉;前支走行于肋间最内肌和肋间内肌之间，在腋中线分出外侧皮支（外侧皮支穿过肋间肌，然后再进入前锯肌前分为前后支，支配胸壁外侧的感觉）前支的终支沿胸骨侧缘浅出至皮下，成为前皮支（支配胸骨表面及胸壁内侧的感觉）。

胸外侧神经和胸内侧神经

胸外侧神经起自臂丛外侧束，穿行于胸大肌和胸小肌之间，支配胸大肌。胸内侧神经起自臂丛内侧束，从胸小肌或其下缘穿出，到达胸大肌下部，支配胸小肌和胸大肌。

胸长神经和胸背神经

胸长神经自臂丛的锁骨上部发出，沿胸壁外侧走行，在前锯肌表面下降，支配前锯肌和乳房。胸背神经起自臂丛后束，与胸背动脉伴行，沿肩胛下肌腋窝缘下行达背阔肌并支配此肌。

03【竖脊肌平面阻滞】

一种超声引导的筋膜间平面阻滞，它是将局部麻醉药物注射在竖脊肌和横突之间，并通过药物在筋膜间隙扩散到脊神经后支而起到镇痛的效果。

有研究发现药物还可向内前方扩散到椎旁和硬膜外间隙，向外侧扩散到肋间隙，作用于脊神经前支。此外，相关研究表明药物还可通过肋横突孔和横突间复合体扩散到椎旁间隙，提供相应节段内脏和躯体的阻滞。

竖脊肌：纵行排列于脊柱两侧的沟内，是脊柱区域的『“核心”肌群』。下部起自髂嵴的后面和骶骨背面，向上分出 3 群肌束，由内向外依次包括棘肌（spinalis）、最长肌 （longissimus）和髂肋肌（iliocostalis），沿途止于肋骨和椎骨，向上达颅骨乳突。

体位：患者多取侧卧位，患侧躯体向上, 也可选用坐位或俯卧位：可选用低频凸阵探头或高频线阵探头。

超声定位：根据所需阻滞的脊神经节段定位相应棘突，胸段从第12肋向头侧移动探头定位出相应肋骨，再向内侧移动探头直至定位出横突和棘突进行标记。

横断面：把探头横置于脊柱后正中线上标记处，可显示棘突声像，向患侧移动探头直至获得棘突、椎板和横突的横断面声像。在横突的浅层可获得竖脊肌等声像。竖脊肌的浅层或深层、后正中线旁2-2.5cm为目标平面。

矢状面：把探头放置于脊柱后正中线上标记处，探头长轴与脊柱平行，超声下可见棘突声像，把探头向患侧方平移2-2.5cm,超声下可显示横突矢状面声像，横突的浅层可显示竖脊肌声像，上胸段还可显示斜方肌、大菱形肌或小菱形肌、颈夹肌、上锯肌声像，竖脊肌的浅层以及竖脊肌的深层均可作为目标平面。

进针方法：采用平面内进针方式。横断面扫描时，多从探头外侧端进针，针尖穿过斜方肌和大菱形肌至竖脊肌的浅层（I型阻滞），或穿过竖脊肌至其深层（Ⅱ型阻滞）。研究证实，竖脊肌平面II型阻滞的镇痛效果优于I型阻滞，表明竖脊肌深层注射，药物更容易向椎旁扩散。

乳腺癌手术围术期区域神经阻滞镇痛方式还有竖脊肌平面阻滞(ESPB)、胸神经阻滞 （PECS），对于两者镇痛的效果还有待探究，所以我们get到下个临床研究的idea了吗？

参考文献

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