乱打美容针以后，脸上红肿结节不退，有没有什么办法？

Hey guys，今天我们介绍北京大学深圳医院皮肤科于波医生团队的病例系列：

老规矩我们先致敬原作者。

通过使用填充剂来增强软组织是一种流行的面部年轻化技术。近年来，除了常用的透明质酸（HA）外，越来越多的新型填充材料被用于美容手术。其中包括羟基磷灰石钙（CaHA）、聚左旋乳酸（PLLA）、聚己内酯（PCL）等。然而，值得注意的是，这些材料中的一些可能具有更高的致敏、肉芽肿形成和其他填充剂相关并发症的风险。

图：鼻背右侧的肉芽肿，玻尿酸注射后10个月出现

异物肉芽肿是一种病因复杂的慢性炎症反应，可由真皮填充剂注射引起，表现出不同的临床和组织学特征，这取决于所用填充剂的具体类型。病灶内皮质类固醇注射是治疗填充剂注射引起的异物肉芽肿的主要方法。已知皮质类固醇会在局部水平上破坏成纤维细胞、巨噬细胞、巨细胞和胶原合成的活性。其他已报道的治疗方法包括注射5-氟尿嘧啶，全身使用别嘌呤醇、环孢菌素和类固醇，以及高压氧舱治疗。然而，由于某些填充材料的降解周期延长，以及由独特的材料特性和免疫因素产生的佐剂效应，炎症反应的复发性肿胀和其他免疫介导的再激活可以通过触发事件（如感染、疫苗和类似因素）诱导。

因此，这些肉芽肿疾病带来了重大的治疗挑战，需要开发更有效和有针对性的治疗方法。JAK在治疗肉芽肿性疾病和其他巨噬细胞活化疾病方面有一些最新进展和发现。目前尚无JAK抑制剂用于化妆品注射后异物肉芽肿等免疫反应的报道。

材料与方法

对3例经托法替尼治疗的异物肉芽肿进行回顾性总结。感染、超敏反应和自身免疫性疾病被排除为所有三名患者的潜在病因。根据患者对治疗的满意度和医生的主观评价来评估托法替尼在这些病例中的有效性。使用“肉芽肿”、“巨噬细胞”和“Janus激酶（JAK）抑制剂”等关键词进行了全面的文献检索。

病例1

一位31岁的女性，8个月前在美容院接受了胶原蛋白（类型未知）填充剂注射，用于双侧泪沟再生，最初没有异常症状。然而，两个月后，双侧眶下区域出现结节和肿胀，尤其是右侧。尽管使用了口服抗生素和皮质类固醇，但症状仍未得到解决。她在作者机构寻求进一步治疗，组织病理学检查证实了异物肉芽肿的诊断。最后，在排除禁忌症后，患者接受托法替尼5mg/天的治疗。用药约一个月后症状缓解，无药物相关副作用报告，停药后无症状复发。患者目前正在接受定期监测和随访（图1）。

图1

病例2

一位38岁的女性，两个月前在一家美容医院接受了面部I型胶原蛋白填充注射，她经历了多发结节和面部肿胀的逐渐发作。皮质类固醇和抗组胺药的全身给药被证明是无效的。因此，她到作者机构寻求进一步治疗。MRI图像与注射填充剂后的异物反应和软组织肿胀一致。在接受剂量为5mg/天的托法替尼治疗一个月后，患者面部肿胀明显缓解。患者目前正在接受治疗随访，没有复发或副作用的报告（图2）。

图2

病例3

一名42岁的女性，六个月前在整形外科医院接受了PLLA填充剂注射双侧鼻唇，术后三个月，注射部位开始出现肿胀、结节和烧灼感。患者接受了全身皮质类固醇治疗，但由于严重副作用而停止治疗。她出现在作者机构，并接受了组织病理学检查，证实了异物肉芽肿的诊断。由于最初5mg/天剂量的疗效较慢，医生在一周后将托法替尼调整为5mg，每天两次。经过三周的综合治疗，鼻唇沟的肿胀明显减轻（图3）。

图3

结果

3例患者均被诊断为注射填充剂后的异物肉芽肿。在接受托法替尼治疗后，他们的症状得到了不同程度的缓解。治疗前，所有三名患者均接受了传染病筛查，随访期间未报告药物相关不良反应。文献综述对化妆品注射后异物肉芽肿的治疗以及JAK抑制剂的潜在治疗途径进行了总结和分析。

讨论

随着化妆品注射市场的不断发展，越来越多的非HA物质被用于填充注射，此外，非法物质的注射仍在进行中。肉芽肿性改变成为一个新出现的问题，严重影响外表和社会交往。异物肉芽肿是一种对非自身组织的存在作出反应的肉芽肿性组织反应。从理论上讲，异物反应也属于IV型超敏反应，主要由T淋巴细胞介导。常见的临床症状是慢性皮下结节和硬结。组织病理学检查是诊断的标准，包括巨噬细胞、上皮样细胞、多核巨细胞和异物结构。新出现的证据表明，JAK抑制有望成为肉芽肿性疾病的分子靶向治疗方法。一方面，一些研究表明，炎症细胞因子如干扰素-γ（IFN-γ）的过度产生以及随后JAK-STAT通路的组成型激活可能是这些肉芽肿性疾病的特征。因此，有效阻断这些信号通路的JAK抑制剂的使用在结节病患者中显示出显著的改善。此外，JAK抑制剂在治疗其他以巨噬细胞活化为特征的炎症性疾病方面也显示出潜力，如噬血细胞性淋巴组织细胞增多症、克罗恩病、环状肉芽肿和类脂坏死性生物病。

图：颈部异物肉芽肿

在此，作者报告了三例填充剂注射后难治性肉芽肿形成的病例，这些病例通过口服托法替尼（5mg，每日一次）有效控制。这些患者注射的物质不仅仅由纯HA组成；相反，它们含有PCL、PLLA和其他缺乏溶菌酶的成分。一方面，这些长期外来物质将使巨噬细胞-T细胞通路的激活永久化，形成一个反馈回路，导致结节和肿胀的持续甚至恶化。另一方面，根据“佐剂效应”发病机制理论，人们认为填充剂不是直接被识别为抗原，而是增强了免疫细胞（如T淋巴细胞）的活性和功能。这反过来又加强了局部的先天和后天免疫反应，使其对感染、温度变化和疫苗等外部因素更加敏感。结果，症状反复受到刺激并加重。总的来说，像托法替尼这样的JAK抑制剂不仅阻碍了参与肉芽肿形成的信号通路，而且阻碍了广泛的细胞内炎症信号通路。因此，考虑到上述两个关键的致病机制，托法替尼在理论上可以有效地作为真皮填充剂注射后肉芽肿的治疗干预。

本报告有几个局限性，由于填充剂注射后异物肉芽肿的发病机制复杂，需要进一步的全面临床研究来确定托法替尼治疗的确切疗效。此外，托法替尼的具体剂量和长期安全性需要通过大量科学临床数据进行验证。

参考文献

1. Wang J, Chen Z, Wu L, Liao Y, Yu B. Tofacitinib for managing granuloma formation after dermal filler injection: three case reports and literature review. J Dermatolog Treat. 2024 Dec;35(1):2338281. doi: 10.1080/09546634.2024.2338281. Epub 2024 Apr 18. PMID: 38632962.