心脏充盈与容量反应性之间难以捉摸的关系

Munoz等人最近在《Critical Care》杂志上发表了一项重要的预研究。在90例收入重症监护病房(ICU)少于24小时的机械通气循环衰竭患者中，四项“静脉充盈”(VC)指标与容量反应性(FR)或无反应性(FUR)有关。对于VC评分，每位患者在以下任一情况下均得1分:(1)中心静脉压(CVP) > 12 mmHg;(2)肺超声评分(LUS) > 10;(3)静脉过量超声评分(VExUS) > 1;(4)左心室侧壁E/e’ > 10。此外，根据脉压变化、每搏量变化、被动抬腿或呼气末闭塞试验(考虑心律失常、自发通气和监测设备的可用性)实际测量FR。作者假设FR患者的VC评分少于FUR患者。与这些预期相反，FR和FUR患者在VC评分数量方面没有统计学上的显著差异。53%的FR患者至少有一个VC评分；只有略多(57%)的FUR显示至少一个VC评分。由此，作者正确地得出结论，VC存在于FR患者中具有临床表现的一部分，因此，临床医生在仅根据FR测量进行复苏时应谨慎。然而，我们注意到，他们的结果在相反的意义上同样正确，这让人想起心脏充盈量(例如VC或缺乏VC)与对额外前负荷(即FR)的反应之间的基本关系。例如，常用的策略是根据较低的CVP或塌陷的IVC给予补液。

尽管Munoz及其同事没有明确提到，但在他们的数据中同样重要的是，没有VC(即静脉测量正常)的患者中有很大一部分是FUR。具体而言，43%静脉测量正常的患者预计再次输液不会增加心排量。从这一观察得出的结论是，仅根据静脉测量来决定给予静脉输液也是有问题的。如果只看所有90名患者计算的VExUS评分(来自补充数据)，这一点就更加惊人了。对于FR患者，大约97%的患者的VExUS评分为0或1分。然而，大约87%的FUR患者的VExUS评分也为0或1分;因此，为0或1的VExUS检测FR的特异性仅为13%！

我们如何理解这些结果呢?一种方法是回到基本的心脏生理学，考虑Frank-Starling曲线的形状，因为它与x轴上的心脏充盈和y轴上的每搏量有关(见图1)。如果整个患者群体的正常的、直立的心功能曲线，在较高的充盈压力下没有变平，那么静脉测量正常/偏低将与FR (即曲线上升部分)相关，有VC评分则与FUR (即曲线平坦部分)相关，正如Munoz及其同事所假设的那样。然而，如果研究纳入更多心功能曲线平坦的患者，那么FUR和静脉测量正常的患者必然会更常见。我们最近用“多普勒Starling曲线”描述这种生理现象，其中在血流动力学“象限”(Qx) Q1和Q3(理论上Q3比Q1更常见，见图1)中可以观察到正常的静脉测量(即VExUS 0或1)和FUR。在一项对急诊科认为需要静脉扩容的患者同时使用颈总动脉和颈内静脉多普勒超声的初步研究中，我们与Munoz及其同事一样，观察到颈静脉多普勒形态学与低前负荷(即静脉测量正常)相一致的高比例FUR (即67%)。另一方面，与Munoz等人一样，我们观察到，当颈静脉多普勒形态出现搏动、充盈时，FR评估中出现了具有临床意义(即4%)的部分。在多普勒Starling曲线框架内，在Q2和Q4中可以看到这类人群，其比例由研究人群中心功能障碍的严重程度所决定(见图1)。综上所述，静脉测量与FR存在或不存在之间的弱相关性说明了ICU中心功能曲线的多样性。重要的是，无论是射血分数还是左室缩短分数(如作者所观察到的)都不能准确地确定Frank-Starling曲线的斜率——它需要动态评估！仅根据FR/FUR或仅根据静脉测量(例如，VExUS)决定静脉输液具有相同的风险——在复苏期间应连续测量Frank-Starling关系的x轴和y轴，以最佳地定制静脉输液治疗。

总而言之，Munoz及其同事发表了一项有影响力的预研究，并严格执行。我们应该继续保留静脉测量和容量反应性之间弱相关的预期，特别是与心功能受损的关系。多普勒表型可以更好地描述整个疾病过程中静脉输液的安全性。