盘点：天疱疮你不得不知
2016-09-18 MedSci MedSci原创
天疱疮一类以皮肤表层大疱性病变为特征的皮肤病。从患者血液中可查到抗皮肤抗原的自身抗体。天疱疮有不同类型，有的病变有自限性，可以自行缓解；有的合并内脏病变，可迅速致命。6月30日，由中国医师协会皮肤科医师分会及自身免疫性疾病亚专业委员会制定了有关大疱性类天疱疮诊断和治疗共识。大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP)是自身免疫性大疱性疾病，老年人多见，偶见于儿童和青少年。临床表
天疱疮一类以皮肤表层大疱性病变为特征的皮肤病。从患者血液中可查到抗皮肤抗原的自身抗体。天疱疮有不同类型，有的病变有自限性，可以自行缓解；有的合并内脏病变，可迅速致命。
6月30日，由中国医师协会皮肤科医师分会及自身免疫性疾病亚专业委员会制定了有关大疱性类天疱疮诊断和治疗共识。大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP)是自身免疫性大疱性疾病，老年人多见，偶见于儿童和青少年。临床表现为紧张性水疱和大疱，尼氏征阴性，有不同程度的瘙痒，多数不伴黏膜损害。BP患者血清中产生针对皮肤基底膜带的循环自身抗体，包括抗表皮基底膜抗原230 000(BP230，BPAGl)、180 000(BPl80，BPAG2)两种主要自身抗体，简称抗BP230和抗BPl80。抗BP230的致病作用尚待进一步研究。抗BPl80抗体可直接与皮肤基底膜的半桥粒蛋白BPl80胞外区域的膜近端非胶原16A区域(BPl80 NCl6A)结合，激活补体，趋化炎症细胞到达炎症部位，释放蛋白水解酶，从而引起水疱和大疱Ⅲ。此外，药物等因素可能与BP发病相关。（指南详情）
关于天疱疮有哪些研究进展，梅斯医学小编为您盘点。
【1】NEJM：利妥昔单抗联合免疫球蛋白治疗寻常天疱疮疗效显著
NEJM上报道了关于美罗华（利妥昔单抗）联合静脉注射免疫球蛋白治疗寻常天疱疮（PV）的10年研究结果。PV是一种影响皮肤和黏膜，具潜在致命性的自身免疫性大疱性疾病。研究表明，随着美罗华的中止使用，所有患者停留在疾病缓解无复发阶段。
研究纳入了11例难治性、广泛和长期的寻常型天疱疮患者。试验治疗开始前，常规治疗参与者疗效不佳、副作用多，多次复发与缓解和住院治疗。进入试验后对参与者使用利妥昔单抗联合全身应用糖皮质激素和免疫抑制剂。所有参与试验的患者均观察到了10年的缓解率，且没有与美罗华或免疫球蛋白相关的不良事件发生。
10年随访期间，没有发现短期或长期不良结局，也没有住院发生；美罗华或免疫球蛋白治疗后没有发现其他自身免疫疾病、癌症或死亡的发生；自2006年起CD19+B细胞计数在正常范围且一直维持在该范围；最后一次使用美罗华后5年后对先前疾病影响的皮损区域进行皮肤活检，直接免疫荧光试验没有发现疾病迹象。（文章详见--NEJM：利妥昔单抗联合免疫球蛋白治疗寻常天疱疮疗效显著）
【2】Lancet：10年研究显示利妥昔单抗治疗寻常型天疱疮可获得长期的疗效
本研究进行了10年的随访研究结果（111-136个月，平均131.7个月），随访始于患者用利妥昔单抗。（1名患者在首次研究发表后失去了随访，因此最近的研究包括10名患者）
这10名患者的病情仍处于缓解期，无一例复发。在这10年的随访期间，我们并没有观察到患者出现短期或长期的不良事件，因而无需住院治疗。经利妥昔单抗或静脉注射免疫球蛋白治疗后，患者并未出现其他的自身免疫性疾病，癌症，或死亡。IgG自身抗体（显示寻常型天疱疮的存在）在2006年患者经过治疗后检测显示阴性，现在检测依然是阴性。2006年，CD19+B细胞计数显示处于正常水平，在这之后也一直处于正常水平。最后一次应用利妥昔单抗治疗后5年，行皮肤活检(曾经的病损部位)，使用直接免疫荧光法检测并未出现寻常型天疱疮的表现。
这种联合治疗所带来的10年缓解效果的机制尚未清楚。鉴于利妥昔单抗可破坏致病性B细胞，静脉注射免疫球蛋白或可有助于修复免疫调节和正常生理机能。（文章详见--Lancet：10年研究显示利妥昔单抗治疗寻常型天疱疮可获得长期的疗效）
【3】JAAD：不同剂量糖皮质激素治疗天疱疮CRoffT评估
近日，一项旨在评估以不同剂量治疗天疱疮的CRoffT率的研究发表在《美国皮肤病学会杂志》（JAAD）上。研究者称，CroffT率是51%. 寻常型天疱疮患者比落叶型天疱疮患者更易达到CroffT。
研究者对134名天疱疮患者进行了多中心回顾性研究。主要终点是CroffT率。CroffT预后影响因素取决于单变量和多变量分析。
结果显示，80名寻常型天疱疮包括47名落叶型天疱疮，7名副肿瘤性天疱疮。平均年龄是60 ±18岁。患者服用中等剂量(≤0.5 mg/kg/d) (n = 32)或高剂量(≥1 mg/kg/d) (n = 59) 的泼尼松龙，或没有使用系统性的糖皮质激素(n = 43)。
平均随访时间是77 ±64个月。总共，平均持续治疗36±39月后，68名(50.7%)患者完成CRoffT(95%的置信区间42.3%-59.2%), 其中包括80名寻常型天疱疮中的47名患者(58.7%)和47名落叶型天疱疮中的21名(44.7%)。对于CroffT主要预后影响因素是最初对粘膜的影响(危险度2.2; 95%置信区间1.05-4.58; P = .036) 和较低的年龄(<61岁) (危险度2.5; 95%置信区间1.18-5.12; P = .0167)。治疗后随访59 ±50 个月长期CroffT率是44%。研究的局限性来自于研究是回顾性研究。（文章详见--JAAD：不同剂量糖皮质激素治疗天疱疮CRoffT评估）
【4】NEJM：病例报道——大庖性类天疱疮
女性患者，73岁，因严重的皮肤瘙痒及前臂、背部下方以及腿部的张力性水疱而就诊，时间长达2周。
临床检查显示，患处压痛明显，手背处存在大量的红斑和水疱，如Panel A所示。实验室检查发现包括嗜酸性粒细胞及抗大疱性类天疱疮的自身抗体230（BP230）。水疱为表皮下疱，组织学分析发现病损周围存在大量的嗜酸性粒细胞，如Panel B所示。直接免疫荧光发现皮肤基底膜处C3和IgG呈线状沉积，如Panel C所示，由此可诊断为大疱性类天疱疮。
大疱性类天疱疮一般发生在70岁及以上的老年人群中。其发病机制是机体出现抗基底膜结构（包括BP180和BP230）的自身抗体。
处置：短期大剂量的糖皮质激素全身用药，联合氨苯砜治疗。刺破水疱，放出疱液，局部涂以伊红溶液，自然干燥。
治疗后2周患者症状消失，氨苯砜给药5个月后患者的病情变得稳定。（文章详见--NEJM：病例报道——大庖性类天疱疮）
【5】副肿瘤性天疱疮的治疗进展
副肿瘤性天疱疮(PNP)是一种上皮细胞自身免疫性副肿瘤性疾病，其特点是产生针对表皮抗原成分的自身抗体，包括桥粒斑蛋白I(250000)和n(210000)、大疱性类天疱疮抗原(230000)、包斑蛋白(210000)、周斑蛋白（190000)等临床表现为在潜伏性或已确诊的肿瘤基础上出现疼痛性黏膜糜烂，可进展为躯干及四肢的多形性皮疹。
PNP的临床表现和肿瘤没有特定的先后顺序，虽然大约1/3的患者在出现皮损时尚未发现恶性肿瘤，但已证明PNP与肿瘤相关。
有作者对163例PNP的患者进行了综述，84%患有血液系统相关性肿瘤，非霍奇金淋巴瘤为38.7%、慢性淋巴细胞性白血病为18.4%、Castleman病为18.4%、胸腺瘤为5.5%。
在非血液系统肿瘤中，恶性肿瘤占8.6%，包括胰腺癌、结肠癌、肺癌、乳腺癌、前列腺癌、皮肤鳞状细胞癌和肾癌等，肉瘤较少见，如低分化肉瘤、网状细胞肉瘤、脂肪肉瘤、树突状细胞肉瘤、平滑肌肉瘤和恶性神经鞘瘤。（文章详见--副肿瘤性天疱疮的治疗进展）
【6】大疱性类天疱疮诊断和治疗的专家建议
大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP)是自身免疫性大疱性疾病，老年人多见，偶见于儿童和青少年。临床表现为紧张性水疱和大疱，尼氏征阴性，有不同程度的瘙痒，多数不伴黏膜损害。
BP患者血清中产生针对皮肤基底膜带的循环自身抗体，包括抗表皮基底膜抗原230 000(BP230，BPAGl)、180 000(BPl80，BPAG2)两种主要自身抗体，简称抗BP230和抗BPl80。抗BP230的致病作用尚待进一步研究。
抗BPl80抗体可直接与皮肤基底膜的半桥粒蛋白BPl80胞外区域的膜近端非胶原16A区域(BPl80 NCl6A)结合，激活补体，趋化炎症细胞到达炎症部位，释放蛋白水解酶，从而引起水疱和大疱Ⅲ。此外，药物等因素可能与BP发病相关。
目前有多种BP病情严重程度的评分方法，但有两个评分体系得到了多数学者的认可，并得到了相关的效度检验。（文章详见--大疱性类天疱疮诊断和治疗的专家建议）
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