优化RA治疗：甲氨蝶呤（预充式）诊疗管理新策略

高洁教授：国内外相关指南均推荐甲氨蝶呤为RA初始治疗的一线首选和锚定药物。患者无甲氨蝶呤禁忌，首选单用甲氨蝶呤，若存在用药禁忌，则可应用其他传统抗风湿药物，如来氟米特、柳氮磺吡啶等。

甲氨蝶呤在RA初始治疗中的重要作用也获得了国内外权威指南的肯定，其中《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》和《甲氨蝶呤在风湿性疾病中的应用中国专家共识》指出甲氨蝶呤是RA初始治疗一线首选和锚定药物，《EULAR关于使用合成和生物类改善疾病抗风湿药物治疗类风湿关节炎的建议（2019）》和《意大利风湿病学会类风湿关节炎临床实践指南（2019）》同样指出，甲氨蝶呤是RA初始治疗的基石。甲氨蝶呤除了在已确诊RA患者的初始治疗中具有重要作用，在RA早期防治中亦极具价值。甲氨蝶呤可降低亚临床关节炎的炎症水平，防止进一步进展为RA，还可逆转早期炎症对关节结构的破坏，有效预防疾病后期致残风险，因此其早期一线应用可给患者带来重要获益。

高洁教授：首先，甲氨蝶呤预充针是国内唯一一个获批RA适应症的甲氨蝶呤制剂，也为临床用药提供了重要方向。其次，甲氨蝶呤预充针是原研进口，在欧盟及中国在内的多个国家和地区均已上市，质量有保障。再者，和来氟米特或柳氮磺吡啶相比，甲氨蝶呤在风湿领域长期使用的经验更为丰富，指南推荐地位相对更高。此外，与甲氨蝶呤片剂相比，预充针剂型的患者依从性更高，且生物利用度也相对更高，可以减少口服用药带来的胃肠道不良反应风险，同时小规格预充式包装可有效提升临床治疗便利性，减轻医患成本负担。最后，甲氨蝶呤预充针与传统药物联用还可进一步提高RA治疗的有效性，且在提高疗效的同时还可减少抗药抗体的产生。

高洁教授：部分患者在单用传统DMARDs 或单用生物制剂时，存在疗效不佳情况。国内外指南指出，在单用传统DMARDs治疗3-6月未达标时，甲氨蝶呤作为RA锚定和基石药物，可与其他药物联用。首先，甲氨蝶呤可与1~2种传统DMARDs药物联用，如和来氟米特、柳氮磺吡啶等。其次，甲氨蝶呤还可与一种生物制剂联用，如依那西普、阿达木单抗或托珠单抗等，从临床应用效果来看，甲氨蝶呤跟生物制剂联用，会增加生物制剂的疗效，降低抗药抗体的产生，优化治疗效果。

✔ 与生物制剂联用，提高生物制剂疗效

PREMIER 研究显示，甲氨蝶呤与阿达木单抗联用后，ACR50达标率从单药治疗的41%（阿达木单抗）提高至62%²。

ADA：阿达木单抗；MTX：甲氨蝶呤

✔ 与生物制剂联用，降低抗药抗体的产生

联合治疗显著提高了阿达木单抗的血清药物浓度，且有效降低了抗药抗体的产生，优化了治疗效果。

除了与传统DMARDs和生物制剂联用，甲氨蝶呤也可与一种小分子靶向药物联用，如艾拉莫德。由此也可看出，甲氨蝶呤与生物制剂等的联合用药也是目前临床管理RA的一项重要策略。

甲氨蝶呤是RA初始治疗的一线首选和锚定药物，其创新剂型预充针具有多项优势，可给临床及患者带来多重获益。甲氨蝶呤可单用或联合传统DMARDs、生物制剂及小分子靶向药物使用，具有优化治疗效果，降低抗药抗体产生的作用，是RA管理的重要策略。

参考文献：

1. 中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南. 中华内科杂志，2018，57(04):242-251.

2. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, et al. The PREMIER study: A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum. 2006 Jan;54(1):26-37.

3.Pouw MF, Krieckaert CL, Nurmohamed MT, et al. Key findings towards optimising adalimumab treatment: the concentration-effect curve. Ann Rheum Dis. 2015 Mar;74(3):513-8.