周蕾教授：全磁悬浮LVAD治疗的晚期心衰患者抗栓治疗可否排除阿司匹林？ARIES-HM3研究解读

前言

Late-breaking science（LBS）专场公布二十余项重要的最新临床试验研究结果。其中ARIES-HM3随机临床研究独树一帜。阿司匹林一直是抗血栓治疗方案的基石，但这项研究挑战了其必要性和安全性，提供了考虑排除它的有力证据。ARIES-HM3是关于在晚期心力衰竭患者中使用左心室辅助装置（LVAD）时阿司匹林和血液相容性事件的随机临床试验。来自布列根和妇女医院心脏和血管中心，晚期心脏病中心的Mandeep R.Mehra博士担任PI。

研究背景

左心室辅助装置（LVAD）可以提高晚期心力衰竭患者的生活质量和生存时间，但非手术性出血事件是其常见的并发症之一。目前，LVAD患者通常需要同时服用阿司匹林和维生素K拮抗剂（VKAs），但其疗效和安全性尚无确凿证据。因此，本研究旨在评估阿司匹林与LVAD的血液相容性事件之间的关系，在全磁悬浮LVAD患者的抗血栓治疗方案中排除阿司匹林是否安全以及是否能减少出血事件。

研究方法

研究设计

这是一项国际性的随机、双盲、安慰剂对照研究，在9个国家51个晚期心力衰竭患者专业诊治中心中进行。研究共纳入628例患有晚期心力衰竭并植入全磁悬浮LVAD患者。在植入左心室辅助装置后2~7天之间，患者被随机分配以1∶1的比例接受阿司匹林（100 mg/d）（293例）或安慰剂（296例），外加抗血栓治疗方案。中位随访时间为14个月。

图1  在植入全磁悬浮LVAD的患者中比较安慰剂与阿司匹林联合维生素K拮抗剂的随机试验患者流程图

研究终点

主要终点是评估安慰剂的非劣效性（非劣效界限为-10%），通过在12个月时评估存活并且未发生主要非手术性（植入后14天以上）血液相容性相关不良事件（包括卒中、泵血栓、重大出血或动脉周围血栓栓塞）的综合生存率。主要的次要终点是非手术性出血事件。

研究结果

从2020年7月到2022年9月，共有628例患者被纳入研究（基线特征见图2）。最终研究分析了589例患者，其中77%为男性；三分之一为黑色人种，61%为白色人种。

图2  研究人群的基线特征

生存与血液相容性事件

研究结果显示，安慰剂组和阿司匹林组之间有显著差异。在12个月时，安慰剂组中74%的患者存活且未发生血液相容性事件（如卒中、泵血栓形成、重大出血或动脉周围血栓栓塞），而阿司匹林组为68%。安慰剂的非劣效性得到了证实（安慰剂组与阿司匹林组之间绝对无事件生存差异为6.0%，P<0.001）。这6%的绝对差异表明，对于那些未服用阿司匹林的人来说，无事件生存率有显著改善。当以首次事件发生时间进行分析时，24个月内安慰剂组死亡或经历非手术主要血液相容性相关不良事件的患者数量少于阿司匹林组[36.9%vs 45.9%；风险比（HR） 0.73，95%CI 0.55~0.97；P = 0.03；图3A]。

出血事件

在非手术性出血事件，在避免使用阿司匹林组中，出血事件的相对风险（RR）为0.66，95%CI为0.51~0.85，这意味着与阿司匹林组相比，出血事件风险减少了34%，P=0.002。24个月时，安慰剂组与阿司匹林组相比，首次非手术出血事件较少（30.0%vs 42.4%；P=0.01；图3B）。

图3  安慰剂组与阿司匹林组死亡或非手术主要血液相容性相关不良事件和非手术出血事件的概率比较

血栓栓塞性事件

研究显示，在避免使用阿司匹林组中，并未增加卒中或其他血栓栓塞性事件的风险（图4）。研究组之间主要终点的血栓事件没有差异（RR 0.58；95%CI 0.21~1.58；P=0.29；图4B），没有发生血栓形成的病例。

图4 主要的次要终点详情和安全终点

各亚组的一致性分析（图5）

研究还指出，关于减少出血风险和安慰剂非劣效性的发现在不同患者特征的各个亚组中也是一致的。这种一致性加强了研究结论的可靠性，并表明这些结果适用于广泛范围的患有晚期心力衰竭并使用全磁悬浮左心室辅助装置的患者。

图5 各亚组之间的一致性分析

研究结论

对于使用全磁悬浮LVAD治疗的晚期心力衰竭患者，在包含VKAs的抗血栓治疗方案中将阿司匹林排除，并不逊于包含阿司匹林的方案，不会增加血栓栓塞风险，并且与减少出血事件相关。

临床意义

这项研究使我们在理解全磁悬浮左心室辅助装置（LVAD）的晚期心力衰竭患者抗血栓治疗方面迈出了重要一步，特别是对阿司匹林的重新评估。阿司匹林一直是抗血栓治疗方案的基石，但这项研究挑战了其必要性和安全性，提供了考虑排除它的有力证据。研究结果强调了预防血栓栓塞事件和降低非手术性出血风险之间的关键平衡。在不增加血栓栓塞性事件的同时减少出血风险，为这些患者提供了一种可能更安全的治疗方法，可以显著提高他们的生活质量。

这项研究支持对抗血栓治疗采取更个性化的方法。它强调了根据每位患者的特定需求和风险档案量身定制治疗计划的重要性，摒弃了“一刀切”方法。与患者讨论他们的治疗选择，解释潜在的好处和风险变得更加重要。

同时，该研究为进一步研究开辟了道路，特别是在探索14个月中位随访期以外的长期结果方面。了解排除阿司匹林对更长时间段以及不同共病和风险因素患者亚组的影响至关重要。然而尽管这些发现具有重要性，将它们整合到现有的临床指南和实践中仍然需要仔细考虑，心血管专家、指南委员会和临床实践者之间的合作是将这些发现转化为实际的、基于证据建议的关键。