专家论坛｜童光东：从“六郁”论代谢相关脂肪性肝病的理论与临床实践

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）已成为我国第一大慢性肝病，全球MAFLD普通成人患病率约25.2%。2023年流行病学调查结果显示，我国普通成人瞬时弹性成像（TE）诊断的MAFLD患病率已达到44.39%，严重脂肪变性、晚期纤维化、肝硬化分别为10.57%、2.85%和0.87%。MAFLD主要与代谢综合征（MetS）、2型糖尿病（T2DM）、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关。 

MAFLD可归属于中医的“肝癖”范畴，是因嗜食肥甘厚味，劳逸失度，情志失调，他病传变等，导致肝、脾、肾多脏功能失调，机体肥浊之气过盛或痰湿瘀结于体内，包括腹部与肝脏为主所引起的肥胖或胁肋不适等病证。 

MAFLD病变进展涉及到单纯性脂肪变，脂肪性肝炎，肝纤维化与肝硬化等，并与多种代谢疾病合并，因而病理机制复杂，这与中医“六郁”的“食、气、痰、湿、热、血”相杂相兼致病的病机相吻合。其病变阶段不同，“六郁”致病侧重不同，本文重点讨论MAFLD中医“六郁”病机理论与临床实践。 

1“六郁”致病理论的源流

“郁”有“积聚、阻滞”之意，其概念有广义和狭义之分。广义的“郁”指因机体脏腑功能失调，郁滞不畅的一类病理状态；狭义的“郁”即郁病，是由情志怫郁导致气机郁滞为主要病机的一类病证。“郁”的概念经历了五气之郁、五脏之郁、气血痰热湿食六郁的演变过程。 

“郁”之概念首先源于《内经》的五气之郁，“言五行之化也，气运有乖和，则五郁之病生矣”。马莳在注解《内经》“五郁”时，根据五脏与五行的配属关系将五气之郁作为五脏之郁加以论述，并提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气”的治法。张景岳《景岳全书·郁证》谓：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。至若情志之郁，则总由乎心，此因郁而病也”，将五气之郁称之因病而郁，将情志所致的郁，则称为因郁而病，首次把病机所致内生之郁与病因情志所伤的郁结成病区分开来。 

金元医家朱丹溪在继承“五郁”的基础上，提出了气郁、血郁、痰郁、热郁、湿郁、食郁之六郁。《丹溪心法》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身之病，多生于郁”，并在临床辨证施治过程中形成了相应的体系。随后戴思恭在《金匮钩玄·六郁》中补充道“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣”。故气、食、湿、热、痰、血皆“郁”之病机。 

2“六郁”病因病机之辨

MAFLD与代谢综合征相关，病变机理十分复杂，非单一的病机所致，符合中医“六郁”致病的病机。六郁致病体现中医对疾病复杂病机的认识。分析这六郁，其中食、湿、火（热）既是病因，又是病理；气、血、火郁滞为病理过程，而痰、湿，甚血瘀当为病理产理。可见六郁综合中医病因、病理与病理产物等多个方面。在MAFLD病因病机的研究中，有学者认为是食郁为主，如赵元豫等认为以食郁为主导的“六郁”是MAFLD的发病基础。过食损伤肝脾，肝脾功能失调，不能运化过多摄入的饮食，则形成痰郁、痰湿等：活动减少使气血运行缓慢，脉络瘀滞，从而形成血瘀。这显然把“食”病因与“食郁”病机混为一谈。“食郁”究其病机为脾胃气滞所致。众所周知，MAFLD与肥胖、过食肥甘厚腻有关，饮食过度是其主要的病因，一旦形成食郁证，如丹溪所说：“食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉繁盛者是”，实际上是指食所致的“食郁”病证，而“食郁”在MAFLD的证型中并非关键，最关键的是气郁，脏腑气机不畅，过食证才易致“食郁”证，否则过食并不一定导致“食郁”。 

3“六郁”致MFLD的特点

3.1   气郁为本，相兼为病

在六郁之中，气郁是关键。《素问·举痛论》云：“百病生于气也”，明代赵献可在《医贯·郁病论》中提出了六郁相因为病的观点，即“气郁而湿滞，湿滞而成热，热郁而成痰，痰滞而血不行，血滞而食不化，此六者相因为病者也”。清代何梦瑶在《医碥》中评曰：“丹溪分六郁……大要以理气为主，盖气滞则血亦滞，而饮食不行，痰湿停积，郁而成火，气行则数者皆行，故所重在气，不易之理也”。揭示丹溪六郁的基本病理以气郁为关键，由气郁而演变“六郁”，导致“六郁”相因相兼。换言之，六郁是相互联系的，六郁是气郁为首，一个连续的病理过程。 

在六郁中，气郁或肝气郁当统领诸郁，应为MAFLD的首要病机。应从广义与狭义理解。广义上，脏腑功能以气为动力，如心气、肾气、脾气等，气的活动正常，则是生理；活动异常，则为病理。若饮食失节，湿、火之邪等均可引起气机郁滞，气郁由是而成。食则伤脾，脾胃气滞而湿痰内阻，湿滞而化热，成食热郁；热郁而炼液生痰，成痰郁；痰滞而血不行，成血郁；血滞而食不化，成食郁。狭义上，思虑过度，情志不疏，肝失疏泄，致肝气郁结，气郁由此而发。肝气郁结，易致人饮食不节，过食肥甘厚味，或恣饮醇酒，损伤脾胃之气，久之脾失健运，饮食阻滞，难于消化转输，胃气不降，或升降失调，致中焦气机受阻之“食郁”，又反致肝郁，并进一步演化成六郁。当然，气郁应包括气虚，《内经》有：“气归精，精归化……化生精，气生行……精化为气”之论，意为先天禀赋不足，或久病体虚之人，气血生化无源，易生气虚之证，变可演变成六郁，临床上可见部分NAFLD患者与先天禀赋，素体气虚也存在十分密切的关系。 

总之，本病六郁致病，首推气郁。肝主一身气机升降，又主情志，气郁当以肝郁为先。若疾病进一步进展，郁久化热，灼伤津液则津液亏虚，久病及肾，可发为肝肾阴虚；若为脾肾亏虚，气化不利，清阳不升， 浊阴不降，肾阳温煦功能失调，不能温养全身，则为脾肾阳虚等虚证。此外，肝郁克土也是临床最常见的病机之一。 

3.2   痰湿郁为标，贯穿始终

《丹溪治法心要》亦有“肥白人多痰湿”之论，认为肥胖多为痰湿一种外在表象。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，肝失疏泄，木不疏土，致脾失健运，水谷精微不归正化，脂浊痰湿内生，反之又聚于肝，形成MAFLD，这是MAFLD的本与标之间的关系。中医认为，MAFLD的主要病理产物是痰湿，体质状态多表现为黏滞重浊，多数患者出现肥胖或超重。其病位在肝，与脾、肾密切相关。痰湿内阻可热化，亦可寒化。热化则肝胆湿热，寒化则脾肾虚寒。痰湿化热，湿结痰凝，热耗津血导致肝肾阴虚。 

3.3   痰瘀为变，终成难治

MAFLD的病情进展往往从单纯的肝脂肪变进展至肝纤维化与肝硬化，是疾病发生质的变化，是导致临床不良结局的关键之变。MAFLD无论饮食、劳逸无度所致脏腑气机功能失调，皆与肝郁气滞有关，肝主情志，情志失调，反助气郁，导致肝气失疏，脾失健运。人体内水谷精微的运化皆依赖于肝之疏泄、脾之运化，肝脾功能受限，则水谷精微运化失常，停于体内而为痰湿；痰湿阻络，久而化热或化寒，气血运行不畅而成瘀，滞留于肝脏，瘀血阻络，营气不荣于身。总体而言，痰湿内生，痰浊与气血瘀滞互结，反侮肝木，气郁血瘀，可谓久病必瘀，痰瘀互结，为MAFLD之变，终成难治。 

4“六郁”致MAFLD辨治要点

根据《丹溪心法·六郁》记载：“气郁者，胸胁痛，脉沉涩；湿郁者，周身走痛，或关节痛，遇寒则发，脉沉细；痰郁者，动则喘，寸口脉沉滑；热郁者，瞀闷，小便赤，脉沉数；血郁者四肢无力，能食便红，脉沉；食郁者，嗳酸，腹饱不能食，人迎脉平和，气口脉繁盛者是。” 

4.1   气郁为主型MAFLD

症见：胸胁痞满、胀痛，常与情志有关，嗳气或叹息，舌暗红，苔薄，脉弦。 

治法：香附、川芎、苍术等（见《丹溪心法》）。 

4.2   湿郁为主型MAFLD

症见：右胁、脘腹胀满，身重、困倦乏力，大便溏稀，口腻不渴，舌苔白腻，脉濡缓或沉滑。 

治法：苍术、白芷、川芎、茯苓等（见《丹溪心法》）。

4.3   痰郁为主型MAFLD

症见：形盛体胖，痰涎壅盛，口干多黏涎，胸闷，憋喘气急，或胸闷胀痛，苔白腻或白滑，脉沉滑。 

治法：南星、瓜蒌、香附、海石等（见《丹溪心法》）。 

4.4   热郁为主型MAFLD

症见：口苦口干，面色赤，目赤耳鸣，口秽，喜冷饮，尿黄，舌红苔黄腻，脉弦数或滑数。 

治法：山栀、青黛、香附、苍术、川芎等（见《丹溪心法》）。 

4.5   血郁为主型MAFLD

症见：胁下胀或隐痛，面色黯灰，脘闷食少，口干欲饮，舌质紫黯或有瘀斑，舌苔薄，脉弦细或涩。 

治法：桃仁、红花、青黛、川芎、香附等首选（见《丹溪心法》）。 

4.6   食郁为主型MAFLD

症见：胸腹痞满，吞酸呕恶，饮食不化，或大便黏滞不爽或腐臭，舌苔厚腻，脉洪滑。 

治法：苍术、香附、山楂、神曲、针砂等，可根据季节用药，春，加芎；夏，加苦参；秋冬，加吴茱萸，或越鞠丸（苍术、香附、抚芎、神曲、栀子）（见《丹溪心法》）。

5“六郁”论治MAFLD的实践

5.1   MAFLD的临证实践

在中医药治疗NAFLD中，现代临床医家采用不同方法进行临床实践。 

采用分期辨证有：轻者以肝郁脾虚及湿热蕴结证多见，治以逍遥散、三仁汤合茵陈五苓散为主方；中者以湿浊内停、脾肾亏虚为主，用胃苓汤及四君子汤合金匮肾气丸加减；重者因其病机关键在于痰瘀互阻，治疗以疏通气机、化痰活血祛瘀为法，采用膈下逐瘀汤合二陈汤加减，体现了在脂肪肝病机演变中的辨病与辨证相结合，根据病情进展而灵活选取治疗方法。 

以核心病机“痰”论治MAFLD：认为脾为后天之本，为气血生化之源，脾不散精是导致MAFLD患者各脏腑功能失调，痰湿瘀产生的根本原因，以健脾益气、除湿化痰为法，以皂术苓甘汤治之。辨证采用清热痰、燥湿痰、散风痰，或开郁痰、消食痰等祛痰化浊之法，在治疗中格外注重对痰湿的化解。 

以六郁致病学说为基本病因病机的MAFLD治疗：气郁为主的脂肪肝患者，治疗应疏肝理气为主，方用柴胡疏肝散、逍遥散加减；食郁为主者，用保和丸，苍沙丸加减以消食化滞，调中散郁；痰郁者，采用导痰汤、二陈汤以祛痰散结；湿郁者，方选胃苓汤祛湿化浊；热（火）郁者，方用龙胆泻肝汤、茵陈五苓散、三仁汤等加减以清郁热；血郁者，以膈下逐瘀汤加减以活血化瘀、祛痰散结。 

另外，针对MAFLD往往与郁证息息相关这一重要联系，重视郁证气血郁滞在脂肪肝发病中的重要作用，其治疗通常采用疏肝解郁、理气化痰活血等方法为主，辅以精神调摄、行为引导、针灸、按摩等，同时需重视调摄饮食、调和情志、适度运动等在疾病预防及治疗调护中的重要作用。 

5.2   疏肝消脂方治疗脂肪肝的实践

疏肝消脂方为临床治疗MAFLD的经验效方，已使用二十余年。本方依据“六郁”病机原则组方。以病因为多为过食肥甘厚味导致脏腑气滞，或情志不畅，导致气郁或肝郁，脾失健运，清浊不化而湿热内生，湿热之邪阻滞经络，气郁则血瘀等为切入口。依据本病气郁为本，肝郁为先，食味为因，肝郁脾失健运，所致痰湿内阻，蕴而化热，解释了MAFLD以“食、气、痰、湿、热、血”六郁为核心病机演变过程。本病病位在肝，由于肝气不舒，而致脾失健运为本，而湿、热、瘀互结病理过程与产物为标，因此治疗本病的关键在于疏肝理气、清热祛湿、活血化瘀，结合岭南长期炎热潮湿的气候特点及居民生活工作方式致病特点，创立疏肝消脂方，由柴胡、白芍、枳实、甘草、茵陈、栀子、泽泻、茯苓、熟大黄、桃仁、泽兰、山楂、决明子、海浮石、荷叶等组成。 

总览全方，以经方“四逆散”柴胡、白芍、枳实、甘草四味，合“茵陈蒿汤”茵陈、栀子、熟大黄三味为主组成。全方以柴胡、茵陈为主药，配以炒白药、栀子、泽泻、茯苓、荷叶为臣药，健脾祛湿，兼顾利水之功，使湿热之浊邪得以自小便而出。桃仁、泽兰、熟大黄、海浮石具有活血化瘀、利湿化积之功，其中桃仁活血祛瘀且润肠通便，亦能使湿热浊邪从大便下；熟大黄素有将军之称，既可逐瘀通经，又可泻热通腑，合桃仁疗效更甚，泽兰具有通经散结而不伤正的特点，海浮石则善去痰瘀，共为佐药。决明子、山楂为使药，可清肝化食消脂、化痰散结。 

本团队前期通过采用TE技术对疏肝消脂方的临床疗效进行评价，40例MAFLD患者经过24周的治疗，39例患者的受控衰减参数与肝硬度值明显降低，证明疏肝消脂方可有效治疗MAFLD。通过进一步基础研究，对干预前后的高糖高脂的蛋氨酸-胆碱缺乏饮食的代谢相关脂肪性肝炎（MASH）小鼠模型进行蛋白组学分析，以及从分子水平验证了疏肝消脂方有效治疗MASH深层机制。其治疗MASH的机理为修复线粒体的损伤，调节炎症与细胞凋亡等 。

6小结

MAFLD与代谢综合征相关，与饮食、情志关系密切，也涉及体质遗传，病理机制与病理过程复杂且漫长，难以通过单一靶点机制解释，但与中医的六郁致病理论相一致。六郁即”气、血、湿、痰、热、食”6种病理状态，六郁相兼为病，共同促进疾病进展，终致不良结局。疏肝消脂方即根据六郁理论设计的组方，全方具有疏肝调脾，清热化浊，活血化瘀之功，在临床实践和基础研究中均显示出对MAFLD具有良好效用。

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https://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.12449/JCH241004